八段锦对非酒精性脂肪肝的干预研究

李华斌，孙 萍，陈 瑛，贾 晗,2

脂肪肝作为近年来常见的慢性病，发病率一直居高不下[1]，当前体育运动对NAFLD患者的疗效得到认可，国内外临床实例证明，体育运动对NAFLD患者康复至关重要[2～5]。近年来，学者们围绕人体经络学说创编了健身气功·八段锦，研究显示[6～8]，健身气功·八段锦对“三高”人群、脑梗、脊柱疾病等症状辅助康复效果较好。健身气功·八段锦是一种借助形体活动、呼吸吐纳、心理调节相结合的中小强度有氧运动。通过该方法对NAFLD患者实施干预，期望病例通过有规律地练习，可以达到疏通气血经脉、疏肝利胆、调理脏腑，从而增强体质[9]，缓解NAFLD，为广大患者提出一个科学有效的运动康复法。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象的筛选

以到三峡医专附院(二甲)、三峡中心医院(三甲)接受脂肪肝筛查的人为遴选对象，对招募对象进行现场交流或者通过微信、QQ、电话等方式进行沟通，让其了解本实验目的、过程、结果使用等信息，并与NAFLD患者签订知情同意书，筛选符合NAFLD患者诊断标准的研究对象。

1.2 研究方法

1.2.1 文献资料法

结合项目需要，主要从运动对非酒精性脂肪肝干预效果、健身气功的健身原理和习练效果等方面入手，查阅国内外相关文献，对其整合，为项目研究提供理论支撑。

1.2.2 健身气功·八段锦运动处方的制定

(1)锻炼目的：中小强度有氧运动——健身气功·八段锦对NAFLD的干预。(2)锻炼项目：健身气功·八段锦(健身气功管理中心新编版)。(3)锻炼形式：采用集中与分散相结合方式。

(4)锻炼强度：实验开始前，用2周的时间把健身气功·八段锦学完，力争做到规范，并注重中医经络知识讲解；每周3次(周1、3、5或周2、4、6任选)，在确保完成每周锻炼次数的基础上，时间可以灵活安排，每次3～4遍(实验中可根据实验对象的需求，针对性的加强某一动作的重复练习)，采用12 min有口令音乐，持续时间约40～60 min，心率控制在最大心率的60%～70%左右(一般人最大心率=220—年龄，对于老年人用170—年龄计算)，在实验中实时关注每一位患者的状况，实施因人而异的运动检测，持续干预24周。

(5)心理暗示：在练功过程中，授课者必须熟悉功法健身原理与功效，给予研究对象正面诱导和心理暗示，使他们产生积极配合的心态，从而做出积极的反应，来辅助治疗疾病。

(6)练习注意事项。练功前：①平心静气；②适度牵拉。练功后：①做好整理、放松运动；②不可立即洗澡；③不宜立即进食冷饮及食物等。

1.2.3 实验对象血脂、肝功、B超影像数据的采集

各项指标数据(抽取晨起静脉血时，要求实验对象做到空腹、前一天忌食辛辣、油腻食物，20点之后禁食，22点后禁水)的采集与分析：实验前后，借助于肝脏超声检查(超声诊断仪型号:西门子ACUSON X300)、肝功能、血脂仪(型号：迪瑞800)等获取肝右叶斜径门冬氨酸氨基转换酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、AST/ALT、葡萄糖(GIU)、总胆固醇TC，甘油三酯TG，高密度酯蛋白胆固醇HDL-C，低密度脂蛋白胆固醇LDL-C。

1.2.4 非酒精性脂肪肝患者疗效判断标准[10]：

显效：中度脂肪肝变为正常或原为重度脂肪肝变为轻度或无脂肪肝。

有效：轻度脂肪肝变为正常、中度脂肪肝变为轻度脂肪肝、重度脂肪肝变为中度脂肪肝；

无效：治疗前后无变化或加重。

转阴率=练功后无脂肪肝的人数/该组总人数；

改善率=练功后脂肪肝程度减轻的人数/该组总人数。

1.2.5 健身气功·八段锦练习强度的监测

依据梁德清等老师研制的锻炼者自评前30天运动量大小的量表,该量表主要从锻炼的强度、每周练习的次数、每次练习持续的时间3方面综合评价，各方面均采用5级指标评价、前2个方面每级指标分别记1至5分；第3个方面则分别记0至4分，3方面的得分相乘(0≤得数≤100)即为运动量。参考标准如下：不大于19视为小运动量；不小于43视为大运动量，其余得分视为中等运动量[11]。实验中，让受试者通过问卷星直接对体育活动等级量表(PARS-3)进行作答，通过得分来判断自身运动量的大小，以便做到锻炼强度因人而异。

1.2.6 实验对象的饮食、生活习性的调控方法

研究中，在不改变实验对象原有生活习惯的基础上，对受试者讲授非酒精性脂肪肝的流行病学原理及日常注意事项等，并使用关于NAFLD科普信息的微信公众号，定期向他们推送相关非酒精性脂肪肝的防治知识，使受试者从思想上认识到问题的严重性，从而产生积极配合的心态，降低行为、生活方式等因素对实验结果的影响。

1.2.7 数理统计法

2 研究结果

2.1 完成健身气功·八段锦运动处方的情况

本研究共纳入患者73例，实验前轻、中、重各组人数分别为43、24、6，实验结束后，完成健身气功·八段锦运动处方的轻、中、重各组人数分别是37、19、5，总计61例，完成率为83.56%。

2.2 不同程度NAFLD患者测试指标的基本情况

完成实验干预的对象共61人。其中，男性26例(42.6%)、女性35例(57.4%)；年龄最大的62岁、最小的28岁。据统计，练功前轻、中、重度组的年龄、性别无显著性差异(P>0.05)。

2.3 练功干预过程中运动强度的测评

根据健身气功·八段锦运动处方及实验对象掌握动作的情况分别选择第2、4、6 3个月的运动量来评定习练者的运动量。从自评运动量平均得分(分别为18.7、38.5、40.3分)分析，2月份的得分属于小运动量，而4、6月份的得分属于中等运动量，说明实验对象前期以掌握、熟悉动作为主，后期在练习中根据运动处方的安排，选择单个动作练习、组合练习、全套练习、重复练习等多种方式相结合的形式进行练习，达到中等运动量。

2.4 练功干预前、后各组指标组内比较

2.4.1 轻度组测试指标组内比较

与干预前相比(见表1)，持续练习健身气功·八段锦24周后，轻度组的HDL-C水平显著提高；LDL-C水平显著降低；ALT得到有效改善(均有P<0.05)。

表1 NAFLD患者轻度组组内比较(N=37)

2.4.2 中度组测试指标组内比较

与干预前相比，24周的健身气功·八段锦运动处方可有效降低NAFLD中度组(表2)的TG水平(P﹤0.05)、提高HDL-C水平(P<0.05)、降低空腹血糖GLU指标(P<0.05)、改善肝功能ALT指标(P<0.05)、减小肝右叶斜径(P<0.05)。

表2 NAFLD中度组测试指标组内比较(N=19)

2.4.3 重度组测试指标组内比较

与干预前相比，24周的健身气功·八段锦运动处方可有效降低NAFLD重度组(表3)的TG水平(P<0.05)、提高HDL-C水平(P<0.05)、改善肝功能ALT指标(P<0.05)。

表3 NAFLD重度组Wilcoxon符号秩次检验结果(N=5)

2.5 练功干预后轻度、中度组测试指标变化率的比较分析

测试指标变化值=练功后指标值-练功前指标值；测试指标变化率=(练功后指标值-练功前指标值)/练功前指标值*100%，其中所有差值均取其绝对值进行F检验。练功干预后不同程度NAFLD患者血脂、血糖、肝功能检测指标变化率均属单因素方差分析结果(见表4)，中度组血糖变化率、TC变化率与轻度组具有显著性差异(P<0.05)，中度组下降更明显；2个组在TG、HDL-C、LDL-C、GLU变化率上无显著性差异(中度组下降更明显)。肝功指标中度组AST、肝右叶斜径变化率与轻度组具有显著性差异；轻度组、中度组ALT、AST/ALT变化率无显著性差异。

表4 NAFLD患者轻、中度组测试指标变化率单因素方差分析

2.6 练功干预后各组NAFLD疗效比较

各组NAFLD患者接受练功干预后康复效果比较显示，NAFLD轻度组有效人数与中、重度具有显著性差异(见表5)；在转阴率比较中，轻度组要优于中度、重度组；轻、中度组改善率优于重度组，这表明习练功法能对及早发现的NAFLD起到积极的康复作用，但是各组NAFLD患者疗效比较均无统计学意义。

表5轻、中、重三组NAFLD患者干预后疗效比较

Table5Comparisonofcurativeeffectafterinterventionofmild,moderateandsevereNAFLDgroup

类 别轻度组中度组重度组显 效031有 效2391无 效1473转 阴 率62.2%15.8%20%改 善 率62.2%63.2%40%

3 讨论

众多学者研究发现运动对NAFLD患者的疗效较好，而且比手术、药物等疗法成本低、副作用小，被称作NAFLD患者的生态疗法[12]。Keating SE等[2]发现通过运动可显著降低ALT浓度、减少肝脏脂肪含量；Popov VB等[3]发现受试者肝脏脂肪、内脏脂肪含量均有降低；王晶等[4]通过节食和有氧运动对NAFLD患者实施有氧运动干预，发现受试者的体脂率明显降低、TG含量减少、有效缓解了肝脏危机；段晓燕[5]在总结国内外关于脂肪肝的临床研究成果中明确指出，运动能加强糖代谢、增强胰岛素的敏感性；改善血脂生化指标，降低肝脏脂肪含量；提高患者生命质量。

由于客观条件所限，NAFLD重度患者大多愿意接受药物治疗，而不愿意作为研究对象参与健身气功八段锦的运动处方干预，仅招募到了6例患者，最终只有5人完成了实验，呈现样本量较少的事实，由于没有足量的信息导致不能合理的去判别数据的总体分布形式，若执意用参数检验的方法来进行统计分析，将导致结论无效、甚至错误。据文献资料显示，在工业、航天、军事等领域解决小样本量的问题多采用数据分析突出、精度高、误差小的“支持向量机(SVM)”法进行统计[13]，这种方法并不适用于运动健身类项目；有学者针对小样本量进行了SPSS统计在体育统计中应用的研究，指出可以借助非参数检验的方法，探索来自数据本身的信息，来反映小样本的数据规律。其中，NAFLD重度组练功前后实验数据对比分析，可采用两个相关样本差异性检验方法中的Wilcoxon符号秩次检验法[14]进行检验，该方法不仅用符号检验分析了NAFLD重度组各项指标性质的变化，而且还对实验前后各项指标变化的程度进行了统计，在小样本情况下，使得NAFLD重度组统计量W服从Wilcoxon符号秩分布，SPSS系统在进行符号秩次检验时会给出相应的概率值，故本研究中NAFLD重度组采用了此方法进行组间比较分析。

3.1 健身气功·八段锦运动处方对NAFLD患者血脂的影响

通过健身气功·八段锦24周运动处方的干预，与各组实验之前各项指标相比，结果显示可有效提高轻、中、重NAFLD患者的HDL-C水平，与刘俊荣[8]等的研究结果相似。HDL-C就相当于人体血管中充满正能量的清道夫，努力地把人体各个部位的胆固醇运输至肝脏并通过胆道排泄，降低动脉粥样硬化的风险。

干预前后NAFLD患者血脂指标变化率对比发现，中度组TC变化率与轻度组相比更为显著(P<0.05)。可见，练习健身气功·八段锦可提高NAFLD患者的血脂代谢水平。

3.2 健身气功·八段锦运动处方对NAFLD患者血糖的影响

通过健身气功·八段锦24周运动处方的干预，可有效降低NAFLD患者中度组空腹血糖GLU指标，而对轻度组、重度组的影响较小；但是从表1、2、3各组NAFLD患者实验前后的空腹血糖GLU指标来看有好转的趋势，轻度组、中度组要优于重度组。

3.3 健身气功·八段锦运动处方对NAFLD患者肝功能的影响

经过健身气功·八段锦24周运动处方的干预，结果显示，在各组组内练功前后比较中(表1、2、3)轻度组ALT具有较好地改善(P<0.01)；中、重度组ALT指标也得到有效改善(P<0.05)；在组间比较中，中度组的AST变化率与轻度组相比具有显著性差异，虽然中、重度组的肝功能指标有所改善，但是距离健康的水平还有一定的差距，由于ALT主要存在于肝细胞浆中，一般不会释放到血液中。当肝细胞受到损害后，ALT就会进入血液中，使ALT指标明显升高，对肝脏的损害程度做出敏感反映[15]，是当前临床诊断的主要指标。

当肝脏内铁蛋白指标升高，AST/ALT比值大于0.8时，使得肝纤维化变成肝硬化的风险增加[16]。实验前各组AST/ALT指标均小于0.8，没有差异；经过干预之后各组AST/ALT变化均不显著，表明本研究对AST/ALT比值的影响不敏感。

3.4 健身气功·八段锦运动处方对NAFLD患者肝右叶斜径的影响

通常情况下肝右叶斜径大于140 mm的临床上认为是肝脏增大，多见于脂肪肝、酒精肝的患者。练功干预后组内比较中轻度组、重度组肝右叶斜径均有变小的趋势，但是没有统计学意义；而中度组的减小则具有显著性差异(P<0.05)，虽然肝右叶斜径有变小的趋势，但相对于正常值100～140 mm来说，中度组接近红线、重度组则仍然超越了红线。

并非每一个脂肪肝个体都能借助运动达到缓解或治疗的目的，董俞辰等[17]研究证实了运动处方对NAFLD患者的两面性，提出预防过犹不及；张国华等[18]发现肝组织中类胰岛素一号增长因子(IGF-1)与AMP依赖的蛋白激酶(AMPK)呈现动态平衡，此消彼长，当运动量增加时，IGF-1的分泌也会增加，AMPK的活性将会被抑制，最终影响肝脏内脂肪代谢，可见，有脂肪肝并发症，例如心血管疾病、甲状腺疾病、血糖不稳定等患者不要盲目的参与运动。

4 结论

健身气功·八段锦24周运动处方的干预可有效改善轻、中、重NAFLD患者的脂代谢水平，改善肝脏功能状态，并对降低 血糖有一定作用。

5 研究的局限性与展望

(1)最终完成健身气功·八段锦运动处方安排的样本量较小，后期研究中希望可以纳入更多的实验对象，降低实验误差。(2)实验过程中，实验对象的饮食习惯及生活方式等因素较难控制。(3)通过习练者运动量测评结果反映健身气功·八段锦运动属于中等强度的运动，希望以后能设置不同运动量组别进行对比，采用科学、合理的运动处方指导NAFLD患者进行康复。(4)由于技术与经费有限，只是对血脂、血糖、肝脏B超进行了常规检查，后续可借助CT、MRI更准确地对各项指标进行研究。