应用护理敏感质量指标提升血液透析质量*

——高菊林 辛 霞 车文芳 梁珊珊 刘小敏

血液透析是慢性肾功能衰竭患者最常见的替代治疗方法。尽管血液透析技术有严格的操作规范，但在透析治疗的各环节仍存在各种意外、风险及不适。护士提供的专科服务及健康宣教将直接影响血液透析护理质量。护理质量评价是护理质量管理的中心环节，而敏感性指标选择是护理质量评价的关键所在[1]。目前，美国、澳大利亚等发达国家对护理敏感指标的评估与采集由专门机构执行，美国爱荷华大学护理学院于 20 世纪 90 年代初建立了以患者为出发点的敏感指标系统[2-3]。 我国护理敏感指标的研究起步较晚，尤其专科护理敏感指标研究尚处于探索阶段[4],从目前查阅的相关文献中尚未发现评价血液透析护理质量的专科敏感指标。本研究经过国内外文献检索，采用德尔菲技术[5]构建了一组兼具重要性、量化、可操作性的血液净化护理敏感性质量指标，并于2017年4月-9月应用于临床，取得了较好效果。

1 敏感指标建立

以“血液透析质量”“血液透析安全”和“护理敏感指标”为关键词，在中国知网数据库、中国科技期刊数据库、万方数据库、Medline、PubMed等搜索有关系统评论和荟萃分析的原始文件(2006年—2016年)，共查询到220篇文献。通过评价和筛选，挑选出特别相关的6篇[6-11]。然后由省内7所医院具有丰富护理管理经验和血液透析临床护理经验的10名专家组成评价小组，以Donabedian的结构-过程-结果模式为基础[8]，初步拟定了13项血液透析护理敏感质量指标。运用德尔菲法进行专家问卷咨询，专家均来自国家三级甲等综合性医院(包括省外7所、省内6所)，共计20名。通过两轮信函咨询，最后意见趋于一致，确定为11项血液透析护理质量敏感指标：护患比、透析中急性并发症发生率、透析超滤达标率、透析充分性达标率、门诊透析患者急诊透析率、内瘘并发症发生率、血液透析导管相关血流感染例次发生率、体外循环凝血发生率、体外循环失血发生率、假性动脉瘤发生率和透析患者跌倒发生率。

2 敏感指标应用

2.1 敏感指标收集

护士长及质控员每天进行透析质量一级质控，在血液透析系统中自动提取敏感指标的监测数据，统计当日体外循环凝血发生人数。在血透系统通过筛选提取透析患者每小时的超滤量与干体重，计算透析患者每小时每公斤体重的超滤量。每月对透析患者进行在线KT/V监测，通过血透系统提取KT/V大于1.2的人数，计算透析充分性达标率。在透析记录单临床事件处理栏提取护士记录，统计透析中急性并发症发生率。从血管通路小组评估表中提取数据，计算内瘘并发症发生率。其他数据通过护理不良事件上报系统提取。通过护士排班系统提取每天在岗护士人数，在血透系统透析工作量中提取每日透析患者总例次。

2.2 敏感指标数据分析与PDCA持续改进

每月月末质控员对当月敏感指标数据进行总结，对于有问题的指标，科室组织全体成员采用头脑风暴法，运用特性要因图，从人、机、法、料、环5方面绘制鱼骨图，找出真正影响患者护理结果的因素，并且针对真因制定对策。全体护士在下月根据对策逐步实施，月末再次对指标进行统计，并与上月的数据进行对比，有改善的继续执行对策；改善不明显的或者不良指标数增加的，邀请医院质量与安全委员会专家及同行资深护士长来讨论，重新制定对策，做到持续改进，从而达到最终目的。每个季度要对11项敏感指标与上一季度进行统计学分析，验证指标的敏感性。

2.3 统计学方法

运用SPSS 20.0统计软件建立数据库并录入数据，采用卡方检验比较各项敏感指标结果，P<0.05表示差异具有统计学意义。

3 应用效果

3.1 护患比

透析室共104台透析机，长期透析患者550余人，月透析例次5 000余例次，在班护士50名，另有10名规培轮转护士。血液透析护理敏感质量指标11项中，机护比达1:0.6,大于《三级医院评审标准实施细则(2011年版)》所要求的1：0.4，每名护士在班所管机器患者数未超过5人，符合要求。

3.2 指标敏感性分析

血液透析护理敏感质量指标中，5项(透析中急性并发症发生率、透析超滤达标率、透析充分性达标率、门诊透析患者急诊透析率和内瘘并发症发生率)改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。5项(体外循环凝血发生率、体外循环失血发生率、透析患者跌倒发生率、假性动脉瘤发生率和血液透析导管相关血流感染例次发生率)差异无统计学意义(P>0.05)，但是发生例次均呈下降趋势，见表2。

4 分析与讨论

护理敏感质量指标是对护理质量的数据化测定，是客观评价临床护理质量及护理活动成效的科学工具[6-7]。本研究经过科学严格的筛选流程，采用11项血液透析护理敏感质量指标，对血液透析护理质量进行综合评估，具有科学性和可操作性，以及较好地指导作用和临床使用价值。

表1 改善明显的5项敏感指标二三季度数据比较[例次(%)]

表2 改善不明显的5项敏感指标二三季度数据比较[例次(%)]

注：a=PearsonX2检验，b=连续性校正X2检验，c=Fisher确切概率检验。

护患比指当班责任护士人数与其负责照护透析患者数量的比，不包括治疗护士(配药护士)、办公班护士(主班)、护士长等其他岗位护士。合理的护患比能保证患者安全，提高透析护理质量。依据《2010血液净化标准操作规程(SOP)》和《三级医院评审标准实施细则(2011年版)》，血透室护士配备应根据透析机和患者数量及透析室布局等合理安排，每台血液透析机至少配备0.4名护士,每名护士最多同时负责5台透析机。研究发现[12]，每名护士每班平均管4.4名门诊透析患者或3.2名住院透析患者即达到有效工时。如给护士增加工作量，可能会导致患者透析质量、透析中安全隐患、医护患矛盾、护理人员离职等问题出现，这都与护理人力配置有直接关系，因此，管理人员要重视护理人力资源合理配置。本研究中，该院作为省级血液透析质量控制中心，严格按照标准，合理配备人力，充分保证了护理质量和患者安全。

从表1可以看出，第三季度与第二季度相比，透析中急性并发症发生率、门诊透析患者急诊透析率和内瘘并发症发生率均降低，透析超滤达标率和透析充分性达标率均上升(P<0.05)。透析室护士在患者透析前要做好病情评估、制定合理的透析计划。在透析过程中具备高度的责任心和敏锐的观察力，才能及时观察到患者生命体征及意识变化，及时预防和处理透析中低血压、失衡综合征、透析器反应、心律失常等急性甚至可能危及患者生命的并发症[13]。透析患者在透析期间体重增长过快，在透析中脱水量就会加大，每小时的超滤率也会增加，有证据表明，超滤率过大与透析患者心脑血管并发症的发病率和死亡率密切相关[14]。对于急诊透析患者护士应采取多种形式进行健康宣教，让患者掌握饮食原则及控水技巧，避免发生心衰及高血钾，提高透析患者依从性。血液透析充分性达标情况与患者生活质量存在相关性，透析充分性与患者的血管条件、透析器型号及面积、血流及透析液流量等相关，护士应及时根据KT/V指标数据进行分析，制定个体化透析方案，保证透析充分性。

从表2可以看出，第三季度与第二季度相比，体外循环凝血发生率、体外循环失血发生率、假性动脉瘤发生率、透析患者跌倒发生率和血液透析导管相关血流感染发生率，差异无明显的统计学意义(P>0.05)，这可能与观察的人群不够广、周期比较短等有关，但是从数据总体的分布规律来看，所有指标均呈下降趋势，甚至趋近于0。护士通过监测凝血指标，及时寻找体外循环发生凝血的原因，与医生充分沟通，及时调整透析方案，可预防凝血再次发生。透析护士在给患者引血上机时，要及时进行自我二次查对，并且在全部患者上完机后，同组护士进行交叉二次核对，保证体外循环密闭性，以避免体外循环失血的发生。在透析过程中至少毎小时巡回1次，观察患者血管通路，确保血流通畅。血液透析患者由于糖尿病视网膜病变、肾性贫血、营养不良、透析后体位性低血压等原因增加了跌倒易感性。研究表明，透析患者跌倒发生率(1.18 次/患者年)[15]明显高于社区普通人群(0.32～0.70 次/患者年)[16]。透析室护士每月应对长期透析患者进行跌倒评分，对于高危患者做好宣教，采取有力可行的措施预防跌倒发生。同时该院对于动静脉内瘘穿刺规定了严格的临床路径，避免了穿刺致动脉瘤的发生。血液透析导管相关血流感染与血透室医护人员的无菌技术操作、消毒隔离和手卫生等密切相关[17]，应严格把控各环节质量，避免血液感染发生。

综上所述，本研究通过对血液透析护理敏感质量指标进行日常监测、持续质量改进及综合分析评估，取得了满意效果，为进一步提高血液透析护理质量，确保维持性血液透析患者医疗安全提供了科学的量化依据。但是，本研究只是单个血液透析中心的观察性研究，每一个指标的目标管理缺乏普遍认可的地区标准。目前，11项敏感指标已经被纳入到陕西省血液透析质控手册中，课题组拟定于2018年在全省透析室开展护理敏感质量指标的日常监测和持续质量改进工作，为后续进一步优化和完善管理制度及质量评估提供更科学规范的理论和实践依据。