多发性骨髓瘤患者住院天数研究启示*

——李 腾 马蔚姝

多发性骨髓瘤是一种进展性血液系统恶性肿瘤疾病[1]。由于其发病严重且不可治愈，导致患者连续住院次数多，住院天数长。过长的住院天数不仅不利于疾病康复，而且还会给个人及家庭带来沉重的经济负担，也会导致医院床位周转率降低，制约着公共卫生资源社会效益及经济效益的最大化发挥。但是过度盲目压缩平均住院天数，也会严重影响医疗质量，造成片面追求高指标、高收益的“超长缩短”现象[2]。本研究利用经济学的边际成本原理，对多发性骨髓瘤患者住院天数进行探索，旨在找到该疾病的高效住院期、中效住院期以及低效住院期，为医院合理控制并缩短此类患者的住院天数提供参考。

1 资料与方法

边际成本在经济学上是指每增加一个新单位的产品，带来的总成本的增加量。在患者就诊活动中，患者住院天数每增加1天会带来住院总费用的变化量。相关文献对这种住院活动中出现的边际费用进行了研究[3-5]。本研究借鉴已有文献，将边际住院费用增长阶段定义为高效住院期，即患者每日住院费用增加额处于持续状态，此阶段是患者诊断、治疗及康复的集中期；将边际住院费用出现下降趋势到降低为负数前定义为中效住院期，即患者每日住院费用增加额开始下降，表示患者就诊治疗进入了相对平稳期；将边际住院费用降为负数之后的阶段定义为低效住院期，即患者每日住院费用开始下降，患者就诊治疗效率降低，可以进入出院观察阶段。

表1 各组平均住院天数及平均住院费用比较

本研究数据来源于中国医学科学院血液病医院。提取该院2014年-2015年入院主诊断为多发性骨髓瘤的患者病案资料(ICD-10码为C90.001)，剔除信息不全、存在逻辑错误的资料，共获取有效资料683份。提取内容包括住院天数、住院时间、住院次数等患者基本信息以及住院费用信息，同时将住院费用按照项目类别归为4大类，即综合医疗服务类费用(一般医疗服务、一般治疗操作、护理费等)、诊断类费用、药品类费用、治疗类费用(手术费、血费、材料费、其他等)。

采用Excel软件对提取的原始数据进行录入整理，剔除无效样本，统一审核编码，建立数据库。利用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计算各住院天数下住院总费用及各类费用的边际费用。计算过程为：首先，依据住院天数(1周为单位)进行分组，考虑到多数患者仅住院1天，将住院1天患者单独成组，共分为10组；其次，计算各组的平均住院天数、平均总费用及平均各类费用；最后，计算出边际住院费用，边际住院费用=平均住院费用增加量/平均住院天数增加量。

2 结果与分析

2.1 住院次数

住院次数对住院天数及住院费用影响较大。首诊患者住院前期用于检查诊断费用较高；再诊患者则以复查诊治为主，用于化疗及药物维持等治疗费用较高。基于此，将患者病例按照住院次数进行分类，683份病例中，首诊患者345例(50.5%)，再诊患者338例(49.5%)。

2.2 总住院病例边际住院费用

683份病例中，住院1天患者226例，占33%；住院1周以内患者332例，占48%；住院3周以内患者572例，占84%；住院超过8周患者13例，最长住院天数达253天。全部病例平均住院12.75天，平均例次住院费用为53 120元。各组平均住院天数及平均住院费用见表1。

通过统计分析可以得出总病例边际住院费用的变化情况：住院总费用边际值的第一个峰值出现在住院第2周，第2周之后出现下降趋势并呈现不稳定变化。由此得出，多发性骨髓瘤患者住院两周之内为高效住院期，这与12.75天的平均住院天数相吻合。从边际值变化情况看，两周之后的住院日为中效住院期。从住院费用分类看，药费及治疗费的边际值同样在住院第2周达到第一个峰值，即两周之内用药及治疗效率较高。药费的边际值在第3周出现负值，即第3周为住院用药中效期，3周之后为住院用药低效期。治疗费的负边际值在第6周出现，即可判断第3周至第6周为住院治疗中效期，6周以后为低效期。综合服务费和诊断费的边际值在住院第1天就达到第一个峰值，即住院第1天是住院综合服务和诊断检查高效期。综合服务费的边际值与治疗费的边际值在第6周出现负值，而诊断费的边际值没有负值出现，可以判断住院第2天至第6周为住院综合服务中效期，6周以后为低效期，第2天之后为住院诊断中效期。

2.3 首诊住院病例边际住院费用

首诊病例共345例。由于首诊治疗的特殊性，需要单独分析研究首诊病例边际住院费用变化情况。通过统计分析得出，首诊住院病例平均住院12.5天，平均总费用为59 168元。总费用边际值的变化情况同样在第2周出现第一个峰值，即两周之内为首诊病例高效住院期，两周之后为中效住院期。药费和治疗费的边际值变化与总病例变化情况相同，诊断费的边际值在住院第1天出现峰值，与总病例中不同的是在6周出现负值，即第1天为首诊病例住院诊断检查高效期，第2天至6周为中效期，6周之后为低效期。综合服务费边际值变化与总病例中完全不同，在第3周出现第一个峰值，在第4周出现负值，即3周之内为首诊住院综合服务高效期，第4周为中效期，4周之后为低效期。

2.4 再诊住院病例边际住院费用

再诊住院病例共338例。通过统计分析发现，此类病例平均住院13天，平均总费用为46 948元。总费用的边际值在住院第1天达到第一个峰值，即住院第1天为高效住院期，之后为中效住院期。除药费外，综合服务费、诊断费和治疗费的边际值也都在住院第1天达到第一个峰值，综合服务费与治疗费的第一个负边际值出现在第6周，诊断费边际值的第一个负值出现在第1周，即住院第1天为3项费用的高效住院期，第2天至第7天为诊断项目中效期，1周之后为其低效期；第2天至第6周为综合服务与治疗住院中效期，6周之后为其住院低效期。药费在第1周出现第一个峰值，第7周出现第一个负值，即1周以内为住院用药高效期，第1周至第7周为中效期，7周以后为低效期。

3 讨论

3.1 多发性骨髓瘤疾病高效住院期

住院日是评价医院效率和效益以及医疗质量和技术水平的一项重要指标[6]。通过对683份多发性骨髓瘤病例资料的统计分析发现，该院多发性骨髓瘤患者单次平均住院为12.75天，利用边际成本原理计算得出住院前两周为治疗高效住院期。这与中国卫生统计年鉴2014年-2015年城市医院恶性肿瘤疾病患者13.4天的平均住院日相近[7]，表明住院前两周为多发性骨髓瘤疾病高效住院期符合医院实际情况。经过统计分析发现，住院两周之内的患者，用于诊断类费用占比最高，证明此阶段是诊断治疗的关键期。而住院超过两周的患者，药费占比最大，最高可达70%。从总病例的药费边际值变化可以得出，住院两周之后为药物治疗低效期，表明患者进入药物维持治疗阶段，即从某种意义而言，住院两周之后可以考虑出院。

在本次研究的683份多发性骨髓瘤患者病例资料中，住院两周之内的病例有465例，占68%，即约2/3的患者处于高效住院期。但血液系统疾病住院患者由于骨髓重建需要一定周期[8]，加之很多患者属于异地就诊，容易导致延长住院以等待最佳诊疗时机现象发生，从而使得部分患者被动进入中效或低效住院期。对于此类患有恶性肿瘤且病程较长的住院患者，有研究从完善疾病质量控制标准和诊疗流程的角度指出，全面开展临床路径，减少不必要的诊疗行为，增强诊疗活动的计划性和合理性[9]，可以使因延长住院而引起的中、低效住院期得以缩短。

3.2 住院次数与高效住院期

多发性骨髓瘤疾病由于不可治愈、治疗周期长、治疗费用高等特点，患者需要经常住院。从多发性骨髓瘤住院病例资料统计结果发现，首诊与再诊住院患者各占总数的一半，且两类病例平均住院天数与总体情况相近。但从高效住院期来看，首诊病例与总体水平相同，住院两周之内是高效住院期；随着住院次数增加，高效住院期显著提前，再诊病例高效住院期仅为就诊第1天。同时，在高效住院期内，首诊病例平均住院天数约5天，日均费用约5 100元；再诊病例平均住院天数为1天，高效期内日均费用达1.1万元，接近首诊水平的两倍。首诊病例中高效住院期病例占总比例的64%，与总体水平相近；再诊病例中高效住院期比例仅占40%，住院效率偏低。

高效住院期提前反映在平均住院天数上，理论上应该是平均住院天数缩短，但从实际来看，第2次～第5次及第6次～第10次住院病例平均住院天数反而偏高，特别是第2次～第5次住院达17.2天，高出总体水平4.5天。究其原因，主要是受到极端超长住院天数影响，住院6周及以上患者病例占第2次～第5次住院病例的10%，最长住院高达253天，因此需要控制此类患者的住院天数。存在超长住院现象的一个重要原因是我国转诊机制不健全，基层医疗机构服务能力低下，使得处于药物维持治疗阶段的患者只能被动在大医院进行中低效住院治疗。因此，应积极推进分级诊疗制度建设，探索构建医疗联合体模式，提升基层医疗机构服务水平，使得更多患者“转得下去”“转得放心”。

3.3 本研究的创新与局限

利用经济学边际成本原理探讨疾病住院天数，在方法上比较新颖，为解决合理确定及管理疾病住院日问题提供了一种新思路。但这种研究方法也存在一定局限：一方面，对高效住院期界定只是从费用利用情况出发，而住院就诊治疗不同于简单的经济活动，需要注重对住院日患者疾病治疗效果的考察；另一方面，除住院次数对住院天数及住院费用影响较大外，患者自身经济状况、医保状况、疾病分期及分型等都会对住院天数和费用产生影响，更加全面、具体地研究边际住院费用与住院天数之间的相互关系还需将这些因素加以考虑[10]。此外，本研究的数据仅来源于1家医疗机构，样本来源比较单一，想要系统分析研究某种疾病的住院情况，还需排除单个医疗机构自身治疗特点的影响，利用地区或全国大数据库进行分析讨论。