锁骨骨折合并锁骨下动静脉损伤破裂一例回顾分析

郭厚祥　段兆余　刘光晓　段宏生

【中图分类号】R683.41 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）07--01

患者，男，40岁，因一小时前骑摩托车摔倒，右肩着地，伤后右肩剧痛，右上肢活动受限，稍动右肩疼痛加剧。急到我院门诊就诊，收住院。查体：p80次/分，R20次/分，Bp105/80，神清，精神可，患者步行入院，左手托患肢。左颞部浅皮肤擦伤，皮下血肿直径2cm。左肩部锁骨区肿胀明显，皮肤无瘀斑，锁骨上窝肿胀，波动感，压痛，未触及皮下捻发感，锁骨异常活动。右上肢皮肤泛红，无感觉异常，桡动脉可触及。肺（—）。X线片示锁骨中段粉碎性骨折，折端重叠3cm。初步诊断：锁骨中段粉碎性骨折，锁骨下动静脉损伤可能。紧急术前准备，输血准备。

急诊行血管损伤探查术。患者仰卧位，垫高右肩，锁骨中段前侧切口，切开皮肤和皮下组织，近折端露出后鲜血迅速涌出，一助手拇指和示指抵压锁骨后方持续指压止血，一助手协助术者快速延长切口，剥离近段锁骨，距离胸锁关节3cm处线锯锯断近段锁骨，看见血液迅猛从锁骨下动静脉处涌出，纱布填塞不起作用，必须指压。远折端后下重叠移位，骨折面斜行，断面呈三棱状，尖端锋利如匕首。迅速剥离远折端骨膜，向前外侧牵开。迅速分离锁骨下动静脉，见锁骨下静脉二破口，分别为0.1cm×0.1cm，0.1cm×0.2cm；锁骨下动脉破裂，周径1/3相连，破口约0.3cm×0.6cm。静脉破口两端安放血管夹，动脉破口两侧用橡皮筋悬吊。肝素生理盐水冲洗断端，普鲁卡因生理盐水间断冲洗段端。锁骨下静脉7-0血管吻合線缝合，各一针，放松止血夹，血管充盈好，无漏血。修剪动脉段端，5-0血管缝合线三定点缝合后，7-0血管缝合线每份等距间断缝合，放松橡皮筋，漏血处加补一针，血管充盈好，即刻可触及桡动脉搏动，压甲反应好。生理盐水冲洗观察未见血液渗漏，外敷止血纱布。血管表面健康组织缝合覆盖。

复位固定锁骨骨折：先将游离骨碎片与近折端用钢丝双道捆扎固定为一体，用克氏针钻通髓腔。再将远近折端复位，克氏针钻入远折端髓腔，出肩后外侧，针尾平截骨面后，长斜骨折复位，钢丝双道双环捆扎，克氏针再逆行钻入近端锁骨髓腔，至距胸骨头软骨面0.5cm。收紧扎线，骨折对位可。折弯剪断克氏针尾留于皮外，冲洗创面，锁骨下置带侧孔橡皮管引流。

手术时间持续9小时，术中出血约3000ml，输血2200ml，术后按照血管损伤吻合处理，右上肢血循环良好，二周后出院，定期随访，一年后骨折愈合取出内固定，右上肢无明显功能障碍。

讨论：1、向下后重叠移位的远骨折端只有一个锐利的尖端，二血管有三处破口，说明受伤瞬间应该只有少于一个的破口，其余两个以上破口是折端移动再次损伤。伤后右上肢两次较大活动：受伤时患者用力移动摩托车；第一次臂丛麻醉及麻醉后用沙袋垫高肩臂部，是否存在仰卧位挪动体位肩部活动度大，折端移动刺破血管。此患者骨折一个特殊表现为折端一骨折片由水平位移位成约70度角站立位，抵在远近骨折端，使远折端移动时骨折尖端均指向下方血管区。其他时间虽然患者步行入院，但左手托右前臂，折端移动较小。2、术前血管损伤认识不足。当新鲜骨折表现为：桡动脉搏动减弱或消失；可触及锁骨上血肿；胸片上纵膈增宽或锁骨下动脉区域的血肿；臂丛麻痹。应该怀疑锁骨下动脉损伤，此多为直接外力损伤[1]。我院没有血管超声等检查血管损伤的设备，同时医师也没有对两侧桡动脉搏动强弱对比，也忽略了骨折血肿的提示。3、术前估计不足，准备不充分，导致手术时间较长。此为我院首例锁骨骨折合并锁骨下血管损伤，医师经验不足。

术前x片

参考文献

临床骨科手术技巧与失误防范/王伟主编.-北京：北京医科大学出版社，2007.6

实用骨科学 陆裕朴 胥少汀 葛宝丰 徐印坎 主编