MRCP的临床应用现状及进展

许晨　彭秀达

【摘要】 磁共振胰胆管造影（MRCP）技术经过近30余年不断发展，如今其已成为能够与逆行胰胆管造影（ERCP）技术相媲美的胰腺、胆道疾病诊断工具，并且随着仪器及技术的持续发展，MRCP诊断胰胆管疾病更为精确及高效。本文将对MRCP的原理与应用、误区与局限、进展及未来展望展开讨论。

【关键词】 磁共振胰胆管造影； 现状； 进展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.14.079 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）14-0-03

1991年Wallner等[1]首次提出磁共振胰胆管造影（MRCP）技术。磁共振胰胆管造影（MRCP）是通过增加TE回波时间，获取重T2WI序列，从而显示具有长T2弛豫时间的胰胆管内液体的技术，MRCP结合了许多明显的优势，诸如非侵袭性、无ERCP与PTC的相关风险和并发症、较少的操作者、不需要麻醉剂与对比剂以及无辐射等[2]。随着计算机及技术的进步，MRCP在不远的未来有望替代ERCP检查胰胆管。除此之外，其还可以评价原发性胆管炎、肝移植术后胆管狭窄和胆肠吻合等。下文将综合叙述当前MRCP在胰胆管的临床应用及进展。

1 MRCP的成像原理

1.1 检查前准备

檢查者于扫描前详细阅读患者资料及检查目的和要求，了解患者有无MR禁忌证，嘱患者除去干扰成像的因素（例：磁性金属、电子元件等）；检查前禁食8～12 h，成像前4 h禁水，使胆囊得以充盈，促进胃肠道排空；嘱患者呼吸屏气配合扫描；解痉药常规不需使用。

1.2 MRCP成像

MRCP依据胆汁和胰液富含静止或缓慢流动的自由水的特性，通过增加TE回波时间，获取重T2WI序列，即利用体内组织弛豫时间的差别，从而显示不同程度的信号差值，实质性器官，如肝脏等因其弛豫时间短，显示为低信号，快速流动的液体，如肝动静脉内血流等因自身流空现象，其在背景上表现为信号缺失，而相对静止的胆胰管内液体则表现为高信号，当信号的差值直接反映于图像之后，采用梯度回波、快速自旋回波、单次激发的FSE等成像技术，根据具体情况，灵活运用，再将采集的水成像源图像进行图像后处理重建，常用的后处理功能包括：最大信号强度投影、表面重建、三维重建、仿真内镜、流动分析软件等。当进行MRCP扫描时，采用脂肪抑制、呼吸门控等辅助技术，能清晰显现胆囊、胆总管、胆囊管、胰管等的树枝状结构，获得与胰胆管逆行造影相同效果的MR图像[3]。

1.3 MRCP的特殊成像技术

1.3.1 静脉注射脱氢胆酸增强MRCP 脱氢胆酸作为胆酸的一种合成衍生物，可对肝细胞产生生理性刺激作用，从而促使肝血流量增加，胆细胞新陈代谢旺盛，胆汁中的水分显著增加，最终导致胆汁量分泌增加，在其静脉注射后2～3 min开始发挥效果，20～30 min可到达峰值，采纳T2-SS-FAST-SE技术，可显著增加胆管树的显示效果[4]。

1.3.2 静脉注射分泌素动态增强MRCP 胰泌素作为一种针对消化系统的特殊激素，可刺激胰腺外分泌中水和重碳酸盐的排出，应用这一特点，采纳T2-SS-FAST-SE技术，静注人胰泌素，动态采集患者MR图像，不仅提升胰管的显示能力，并可分析胰腺的外分泌能力[5]。

1.3.3 静脉注射锰螯合物（Mn-DPDP）增强MRCP 锰螯合物（Mn-DPDP）作为一种磁共振造影剂，因正常的肝实质优先摄取锰这一特点，故在其被肝细胞摄取，并由胆道排出时，可明显缩短纵向弛豫时间（T1）及加强信号强度（亮度）。目前有作者按0.5 ml/kg的剂量向体内注射锰螯合物（Mn-DPDP），可在T1WI序列上改善胆道成像效果，较好呈示主要胆管的解剖变异[6]，但也有作者指出其对于肝内胆管分支作用一般[2]。

1.3.4 MRCP“一站式扫描” 即常规MRCP+MRI+MR血管成像（MRA），简称为“一站式扫描”。MRCP与常规MRI联合应用对于评估胆胰管病情意义重大；然而在一些情况下同时进行MRA，可明细血管周围情况，对手术与介入治疗的开展具有显著指导意义[7]。

2 MRCP的临床应用

2.1 正确显示胰胆道系统变异

随着磁共振胰胆管造影（MRCP）近30年来于临床的广泛应用，人们愈加意识到明确胰胆道系统解剖组成、变异类型及应用MRCP技术正确显示变异的重要性。因其系统的复杂，往往伴随着变异，分为先天性变异及解剖变异。先天性变异包括先天性胆管囊肿、胆道闭锁、胆道错构瘤病、胰腺分离、环形胰腺等病变[8]。解剖变异一般指胆管长度、走行及汇入部位异常[8]。胆胰管先天性变异能够在MRCP上较好显示，因此当进行肝叶切除、肝脏移植、胆道介入、LC术时，术前行MRCP可防止严重的疏忽性损伤的发生[2]。MRCP可提供类似ERCP造影效果的多角度、多方位立体的胆胰管解剖学图像，清晰地显现胆管树的各级分支。据相关文献[9]报道FSE序列肝内胆管82%可显示至肝实质外层的1/3，胆囊管的显示率为75%；但对胰管的显示稍欠佳，头、体、尾部的胰管显示率分别仅为79%、64%、53%，然而当注射促胰液素后行MRCP检查，却能明显提升胰管分支的显影率[10]。

2.2 胆系结石

目前胆系结石的首选检查方式仍是超声，但常因软组织的干扰导致对胆总管下段及壶腹部显示不清。相比而言，MRCP因其特有的水成像特点可为胆系结石大小、数目、形态、部位及胆管扩张度提供可靠的诊断依据[11]。胆系结石常在MRCP上表现为圆形或卵圆形的低信号充盈缺损，可单发或多发，周围包绕高信号的胆汁。值得特别关注的是，高信号的胆汁有时可导致胆系小结石信号被掩盖而不易显现，MRCP的源图像可以弥补重建图像的不足。根据国云波等[12]报道MRCP检查单独诊断胆系结石正确率79.8%，当MRCP与源图像相结合诊断胆系结石正确率可以达到93.5%。另据李高辉等[13]报道证实MRI平扫联合MRCP能够更准确、更高效地检出胆系结石。因此，当诊断胆系结石时，认真观察和分析核磁图像意义重大[14]。

2.3 胆胰肿瘤

2.3.1 胆管癌 胆管癌受累段胆管常呈现重度或不均匀扩张，管壁僵硬、凹凸不平的病理改变，MRCP上表现为软藤征，管腔狭窄处呈偏心性狭窄、突然截断及胰头部出现双管截断征等[15]。MRCP可准确反映肝门胆管癌肿的实际大小、边界及其于肝管内的浸润情况，并以此作为分期依据，为手术及介入治疗的选择提供参考。对于胆胰管连接区癌，闫明勤等[16]采用同层动态MRCP显像壶腹部，既提高了壶腹部病变诊断准确性，又能较好地评价Oddis括约肌功能，并且在结合脂肪抑制技术后，能更好地提高诊断准确性。

2.3.2 胰腺肿瘤 胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤，发病隐匿，进展迅速，治疗效果及预后极差，其中80%发生于胰头部。胰头癌MRCP示胰头段胆总管成角，或狭窄、或中断，梗阻的上端胆胰管扩张，然而胰管头段不显示，体尾部扩张，其与扩张的胆总管构成“双管征”，二者实际处于分离状态。胰头癌、胆总管结石及壶腹癌三者之间较难鉴别，需综合多个征象，“一站式扫描”即常规MRCP+MRI+MRA检查对于肿瘤分期及能否切除的评估优先超声、CT及常规血管造影[2]，不仅提高诊断的准确度，甚至可为无手术机会的患者，提供姑息性内镜治疗的评判价值。总之，MRI检查中多种技术的联合应用对于胰腺癌的诊断具有重大意义，能为疾病的早期诊治提供充分证据[17]。导管内乳头状黏液瘤（IPMN）作为一种分泌胰腺黏液的肿瘤，原发于主胰管及分支。因IPMN含较多黏液，MRCP对胰腺黏液囊腺瘤的诊断比ERCP更为准确。

2.4 胆管炎

胆管炎主要因胆道梗阻、胆汁淤滞造成，结石是导致梗阻的最主要原因，反复炎症促进结石形成并进一步加重梗阻。MRCP示胆管壁增厚强化、狭窄并扩张，伴随肝门血管鞘及邻近结构、邻近肝实质早期强化，肝脓肿，胰腺形态及信号异常等。原发性硬化性胆管炎（PSC），亦称狭窄性或闭塞性胆管炎，是以肝内、外胆管进行性纤维化狭窄为特点，主要表现为胆汁淤滞，ERCP被视为是诊断的金标准[18]。但其并发症如感染及胰腺炎的发生率与无PSC的被检者相比极高[19]。MRCP则是一个无后顾之忧检查方法。其MRCP检查示T1WI呈现树状号，T2WI呈现高信号，并以局灶和节段性狹窄特点为主，MRCP胆管树则呈现“剪树征”为主，胆管壁较厚，伴有胆管壁的强化。

2.5 胰腺炎

运用MRCP检查，能对急性胰腺炎进行早期鉴别，为下一步检查及治疗提供诊疗依据，并且基于病因学诊断，可了解急性胰腺炎患者有无管内结石[20]，甚至对反复发作的及原因不明的胰腺炎患者可明确其是否存在先天性变异，如分裂胰腺、环形胰腺或胰胆管汇合异常等。典型的慢性胰腺炎MRCP检查示胰管串珠样扩张且多数贯通病区，合并狭窄、结石及假性囊肿；胆总管无中断地自上而下轻度扩张，逐渐缩小，呈圆形光滑的鼠尾状。慢性胰腺炎患者的MRCP检查不仅可明确胆胰管变化，而且对胰腺的外分泌功能评价意义重大。近年来国外报道促胰液素MRCP不仅可以增强胰管分支的显影能力，而且能够评价胰腺外分泌功能，提高疾病诊断准确度[21]。

2.6 术后改变

胆道术后并发症主要包括残留或复发结石、胆管炎、吻合口狭窄、胆管损伤、瘢痕狭窄等。对于经历腹部手术，并存在并发症的一些患者其很难甚至无法进行ERCP检查，然而MRCP可提供有用的信息[22]。因此当患者术后出现寒战高热、黄疸、右上腹疼痛等症状时，MRCP对于病变部位、性质、范围及其邻近结构的明确具有重大意义。

3 误区及局限

与任何其他检查一样，MRCP也有其误区及局限性[23]，正确认识这些误区及局限，方能有效应用MRCP检查。技术性误区多见于胆胰管成像角度不当、不全或胆管括约肌收缩；认识性误区常因管内的空气、肿瘤、血凝块干扰，Oddis括约肌过度痉挛，血管压迹，发育畸形，主胰管假性狭窄所致。由于MRCP检查先天性存在空间分辨率低、易受胃肠道液体及呼吸运动干扰等缺陷，导致其对肿瘤及其所侵犯的周围组织器官和淋巴结、胆管轻扩张及砂样结石诊断准确度不高，而且MRCP检查具有不能动态观察胰胆管引流排空情况等局限性，易发生误诊，为避免上述误区的出现及误诊发生，应注意观察源图像、多角度冠状位图像、上腹MRI像、磁共振血管成像（MRA）及有效利用相关药物刺激综合做出诊断。

4 应用新进展

随着仪器设备的更新及相关技术的拓展，目前MRCP已有3.0 T核磁设备开展检查，使用屏气三维采集技术替代薄层二维技术，层厚更薄，对比度更高，任意方向重建；高场强3TMR可大大提高图像信噪比[24]。其次，脱氢胆酸、分泌素、锰螯合物（Mn-DPDP）等药物的静脉注射，显著增强管道显示能力，提升成像质量，并可进行功能性应用。不仅如此，在一些情况下同时开展MRA，对手术和介入治疗的开展具有显著指导意义。

5 展望

随着日常生活水平的不断进步，胆、胰系统疾病的发病率在人群中逐年增长，并且病情较严重，治疗费用高昂，疾病的诊断亟须早期发现、早期诊断。MRCP作为一种安全的、无创的检查手段，具有极强的应用潜力。目前临床上ERCP作为一种治疗方法及当MRCP无法明确疾病时的代替检查方式，仍不可或缺[25]，但笔者相信，随着MR技术和应用上的进展，MRCP能为疾病病理形态与病理生理学变化提供更多信息，其临床应用道路将更加广阔。

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（收稿日期：2018-04-13）