注射用白眉蛇毒血凝酶局部应用对PPH术出血疗效的观察

周雪涛， 冯伟静

北京市第二医院外科(北京 100031)

主题词 痔切除术 手术后出血 @白眉蛇毒血凝酶 @纤维蛋白肽

痔疮是较常见的肛肠疾病，可发生于任何年龄段，可表现为肛周疼痛、便血、坠出物，严重影响患者生活质量。传统手术切除有较多不足，如术后出血、疼痛、易复发，大便失禁、肛门狭窄等严重后遗症[1-3]。微创痔疮手术又称吻合器痔上黏膜环切术(Procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)经多项临床研究证实[4-5]，可显著提高手术效果，缩短手术时间，降低术后并发症，明显改善患者康复质量。术后出血是较常见的并发症，据报道发生率约10%～60%[6]。注射用白眉蛇毒血凝酶(Hemocoagulase for injection，BT)是从长白山白眉蝮蛇毒液中分离、提纯、精制而成，含有类凝血酶和类凝血激酶的复合制剂，作为一种高效止血药物已广泛应用于临床各种创伤及手术止血[7-8]。基于此，该研究旨在评价BT对PPH术后出血的作用效果及作用机制。

资料与方法

1 一般资料 连续选择2017年2月至2018年2月入我院行PPH痔疮患者共110例，纳入标准：①年龄18～70岁；②符合痔疮诊断标准，有PPH手术指征；③临床资料完善，取得知情同意权。排除标准:①凝血功能异常，服用影响出凝血的药物如阿司匹林；②合并严重基础疾病；③妊娠、哺乳期妇女，感染。

采用随机数字法将其分为对照组和观察组各55例，其中对照组男性35例，女性20例，年龄48～67岁，平均(55.2±10.3)岁，内痔10例，外痔15例，混合痔30例；观察组男性33例，女性22例，年龄45～69岁，平均(54.7±11.5)岁，内痔8例，外痔13例，混合痔34例。两组患者的性别、年龄和痔疮类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2 治疗方法 两组患者完善术前检查和肠道清洁，由同一手术和护理团队，根据标准医学流程进行。PPH主要手术步骤为：腰硬复合麻醉满意，取截石位，扩肛后置入肛镜扩张器，固定外罩，用缝扎器根据脱垂程度在齿状线上方3～4.5 cm 处于直肠黏膜下层环状荷包缝合一圈，将吻合器旋转至最大，经肛管扩张器将头端插入荷包缝合线的上方，逐一收紧缝线拉紧并打结；旋转收紧吻合器并击发，关闭吻合器1 min ，将痔组织取出，密切观察吻合口渗血情况，渗血较多者用3号羊肠线进行吻合口缝合。

手术结束后，2组均立即将太宁栓2枚纳入肛门，以后每日晨起换药时1枚纳入肛门，连用7～10 d。对照组塞入凡士林纱布止血，48 h拔出。观察组采用胸腔引流管作为肛管，将一块干纱布双层平整卷在肛管近端，露出肛管头端及侧端，再将凡士林抹在纱布外，凡士林纱布上均匀喷洒白眉蛇毒血凝粉1 ku，将卷有纱布的肛管头端申过吻合口留置在肛肠内，取出扩肛器，48 h拔出肛管。

3 观察指标 比较两组平均手术时间、术后出血量和伤口愈合时间，术后12 h检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)，血小板计数，ELISA法检测血浆纤维蛋白肽A和B含量。出血量根据术后收集的血液生理盐水混合液，用血液分析仪测定Hb浓度，重复3 次取平均值，计算出血量。凝血四项和血小板计数采用日立3700型全自动生化分析仪和配套试剂进行检测，ELISA试剂购自江苏碧云天科技有限公司，根据说明书步骤进行，重复3 次取平均值。

4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以[例(%)]表示，组间比较用χ2检验；P<0.05认为差异有统计学意义。

结 果

1 两组手术时间、出血量和伤口愈合时间 两组平均手术时间比较无差异(P>0.05)，但观察组术后出血量和伤口愈合时间明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2 两组凝血四项和血小板计数 两组凝血四项和血小板计数比较差异也无统计学意义(P>0.05),见表2。

3 两组纤维蛋白肽含量 观察组血浆纤维蛋白肽A含量明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组纤维蛋白肽B含量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 两组手术时间、出血量和伤口愈合时间

表2 两组凝血四项和血小板计数

表3 两组纤维蛋白肽含量(mmol/L)

讨 论

痔的具体发病机制尚未完全明确，可能与多种因素有关，静脉曲张学说认为静脉丛是形成肛垫的主要结构，痔的形成与静脉丛的病理性扩张、血栓形成有必然的联系。从解剖学上来看，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣；直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅；末端直肠黏膜下组织松弛，这些因素都容易导致血液淤滞和静脉扩张。此外，由于直肠肛管位于腹腔最下部，多种因素，如长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等，均可引起直肠静脉回流受阻。目前颇有争议。肛垫下移学说认为 肛垫起闭合肛管、节制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上；排便时受到向下的压力被推向下，排便后借助自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩能力减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。西医主流支持肛垫下移学说。当前痔疮疗法可以分为保守治疗、门诊手术治疗和外科手术治疗。多数被发现患有低程度内痔疾病的患者，会对内科保守治疗产生应答。保守治疗方案包括饮食干预(如增加纤维摄入量、多喝水)、生活方式的改变(如排便习惯养成)和药物治疗(中药内服与外用、药液坐浴)等。

BT广泛应用于临床多个科室的出血和出血性疾病，也可用于围手术期预防出血，但不适用于播散性血管内凝血，也不单独应用于纠正血小板或凝血因子缺乏导致的凝血功能异常[9]。袁琳等[10]研究指出，人均用量7.5 KU，围手术期平均用药5.2 d，大于72 h；以肌注和静注为主，单独应用为主，联合用药较少。蔡晓菁等[11]研究证实，BT能显著减少鼻内镜鼻窦手术中的出血量，缩短手术时间。高红瑾等[12]纳入BT治疗上消化道出血的系统评价结果发现，具有较好的安全性和有效性。

通过该研究得出：两组平均手术时间比较无差异，但观察组术后出血量和伤口愈合时间明显小于对照组，差异有统计学意义。提示术前肌注少量BT对减少术后出血，促进伤口愈合有积极作用。进一步研究发现，两组凝血四项和血小板计数比较无统计学差异，但观察组血浆纤维蛋白肽A含量明显高于对照组，纤维蛋白肽B含量也无统计学差异。提示应用BT不打破凝血纤溶平衡，不会在正常血管内形成血栓。吴广通[13]研究表明，BT 对血小板数量和血小板聚集率没有明显影响，不易增加血小板黏附聚集。BT促进凝血机制考虑为水解纤维蛋白原的α链，释放纤维蛋白肽 A，生成可溶性的纤维蛋白Ⅰ单体，后者在血管破损处聚合为纤维蛋白Ⅰ多聚体，从而促进血小板聚集、加速血小板止血栓的形成，达到初期止血效应[14-15]。也有研究认为，BT促凝血可能通过作用于多种凝血活性因子而发挥作用[16-17]。

综上所述，BT可明显降低PPH术后出血，不影响凝血纤溶平衡，不易形成血栓，可能通过增加纤维蛋白肽A含量发挥作用，有较高的应用安全性和有效性。该研究的意义为BT在PPH术中应用预防术后出血提供了重要依据，不足是样本量较小，因此，研究结果还需要进一步验证。