瑞舒伐他汀对急性冠状动脉综合征患者餐后4 h血脂及心肌血运重建的影响研究

刘俊霞，张 娜

1.西安交通大学第一附属医院(西安710068)，2.西北工业大学 (西安710072)，3.西安市中医医院(710021)

主题词 冠状动脉疾病 瑞舒伐他汀钙 @低密度脂蛋白 @高密度脂蛋白 经皮冠状动 脉介入术

研究发现，冠心病尤其是ACS的实质是一种炎症反应[1-3]。在ACS的发生发展过程中，甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和总胆固醇(TC)水平升高，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低。目前所有关于他汀类药物的研究均集中于它对于预后和临床结局的影响，而关于其对于心功能和心肌血运重建的影响的研究却非常少见。本研究旨在观察与分析瑞舒伐他汀对于ACS患者餐后4 h血脂以及心肌血运重建的影响。

资料与方法

1 一般资料 选择我院2015年3月至2017年3月的单纯前降支开口病变，或合并回旋支、右冠轻度狭窄(TIMI 分级Ⅲ级)，或回旋支、右冠病变可以经皮冠状动脉介入术(PCI)处理的150例ACS患者。纳入标准：①符合中华医学会心血管病学分会制定的有关ACS的诊断标准；②入院前3个月内未接受过他汀类药物治疗。排除标准：①合并其他心脏疾病，例如风湿性心脏瓣膜病、扩张性心肌病等；②肝、肾功能不全；③入院前3月内接受他汀类药物治疗。随机分为观察组(75例)和对照组(75例)。两组患者的年龄、性别、合并症、血脂异常患者的比例、吸烟者比例、饮酒者比例、心绞痛史、从发病到入院的时间、治疗前餐后4 h血脂以及心功能分级均无显著性差异(均P>0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 治疗方法：观察组患者入院当日起每晚分别给予瑞舒伐他汀40 mg，对照组服用同等剂量的安慰剂。同时根据病情常规给予吸氧、降低心率、降低血压、利尿、抗血小板、抗凝等药物治疗。

2.2 血标本的采集与储存:所有入选患者均在入院24 h内以及入院治疗1周后分别采集餐后4 h静脉血5 ml，4°C静置30 min，3000 RPM离心10 min，取上清液，-70 °C保存待测。

2.3 血脂水平的测定:将血清送我院检验科生化分析仪测定治疗前后的血清LDL-C、HDL-C、TG和TC水平。

2.4 PCI手术方法 : 在择期手术前3 d开始服用阿司匹林0.1 g，qd，氯吡格雷75mg，qd，开始双抗治疗。在我院心内科行PCI治疗，为冠状动脉植入药物洗脱支架(DES)，150例患者共植入DES177枚，其中回旋支77枚，右冠状动脉77枚，对角支12枚、中间支11枚。PCI同时行冠状动脉造影，证实所有冠状动脉通畅。

2.5 超声心电图测量:采用超声心动图测量患者入院时和术后随访6个月时的左房内径(LA)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)、左室射血分数(LVEF)。两组患者术后记录术后总引流量、呼吸机辅助时间、ICU监护 时间、术后住院天数、二次开胸止血、感染等。所有患者出院后随访6个月，记录主要心血管不良事件 (major adverse cardiac events，MACE，包括死亡、再发心肌梗死、再次血运重建)的发生情况。

结 果

1 两组患者入院时的超声心动图检查结果比较 两组患者入院时超声心动图检查各项指标，包括LA、LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组间入院时超声心动图检查各项指标比较

2 两组患者治疗后的餐后4 h血脂检查结果比较 在经过了1周的治疗后，观察组的餐后4 h TC、TG以及LDL-C明显低于对照组；而HDL-C明显高于对照组(均P<0.05)。此外，与治疗前相比较，治疗后观察组的TC、TG以及LDL-C明显降低，HDL-C明显升高(均P<0.05)；而对照组无明显变化(均P>0.05),见表2。

表2 两组患者治疗后的餐后4 h血脂检查结果比较

3 两组患者术后6个月的超声心动图检查结果比较 出院后6个月随访时超声心动图检查结果显示，与对照组相比较，观察组的LVEDD明显降低，LVEF明显增加(均P<0.05),见表3。

表3 PCI术后随访6个月时超声心动图检查各项指标比较

4 两组患者术后住院期间的各项指标的比较 观察组与对照组的术后总引流量分别为(104±63) ml和(85±34) ml，呼吸机辅助时间分别为(9.34±1.45)h和(10.55±5.54) h，ICU监护时间分别为(34.35±11.65) h和(38.67±12.45) h，术后住院天数分别为(10.34±1.67) d和(8.45±2.75) d。以上各组数据两组之间差异无统计学意义(P均>0.05)。

5 两组患者出院后随访期间的各项指标的比较 观察组与对照组的患者术后均未进行二次开胸止血，观察组的27例患者中有3例术后发生胸腔积液，对照组有2例，两组之间相比较无显著性差异(P>0.05)；观察组的27例患者中有1例术后发生感染，对照组无患者发生感染，两组之间相比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组均无患者发生死亡。

6 两组患者住院期间和术后随访6个月期间的心血管不良事件(MACE) 经过随访调查发现，两组患者均未发生主要的心血管不良事件。对照组仅有2例再发心肌梗死，经过对症治疗后缓解。

讨 论

近年来，冠心病的发病率和病死率急剧上升，已经成为人类死亡的主要原因之一。其中，ACS占冠心病的30%～40%，是冠心病患者预后不良和猝死的主要原因。冠状动脉粥样硬化的发病机制非常复杂。其中，动脉粥样硬化斑块形成，血小板激活，动脉血栓形成，冠状动脉痉挛，心肌缺血或坏死是冠心病的潜在病理机制。ACS和冠状动脉病理过程中的猝死，主要是由于不稳定斑块破裂，导致不稳定的血流动力学。如果系统性炎症因素增加，就会导致斑块的不稳定和破裂。因此，早期诊断，早期干预可能在很大程度上改善ACS的预后[4]。

近年来的研究发现，高脂血症也在ACS的发生发展中起到了重要作用。研究发现，高总胆固醇、甘油三酯以及LDL-C和冠状动脉疾病进展与代谢综合征风险增加相关[5]。作为一种简单的冠状动脉事件评估工具，血脂水平可以在一定程度上反映患者的系统性炎症反应。多因素Logistic回归分析结果显示，高总胆固醇、甘油三酯、LDL-C，低HDL-C是住院冠心病患者高死亡率的独立风险因子。

以往的研究显示，血脂水平和动脉血管树各点动脉粥样硬化斑块的形成密切相关。在巨噬细胞激活分泌白细胞介素-1，-6和其他细胞因子的作用下，冠状动脉血管内皮细胞吞噬脂质。脂质通过破坏动脉粥样硬化斑块的纤维帽，并且促进破裂，引起血栓形成、血栓栓塞等一系列不良事件。VH-IVUS分析结果表明，与正常血脂的ACS患者相比较，高血脂的ACS患者存在更多的不稳定斑块[6]。

研究发现，脂质代谢紊乱发生在ACS的急性期中，包括血浆总胆固醇、甘油三酯以及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低[7]。因此，通过降低血脂改善ACS的临床结局和长期预后是近年来研究的热点。但是，目前所有的研究都集中在他汀类药物对于空腹血脂的影响，关于其对于餐后4 h血脂的影响研究尚未见报道。此外，目前所有关于他汀类药物的研究均集中于它对于预后和临床结局的影响，而关于其对于心功能和心肌血运重建的影响的研究却非常少见[8-9]。本研究是迄今为止国内外首次有关PCI联合他汀类药物对于4 h餐后血糖、术后心室重构以及心功能影响的研究。

本研究结果显示，观察组与对照组的术后总引流量分别为(104±63) ml和(85±34) ml，呼吸机辅助时间分别为(9.34±1.45) h和(10.55±5.54) h，ICU监护时间分别为(34.35±11.65) h和(38.67±12.45) h，术后住院天数分别为(10.34±1.67) d和(8.45±2.75) d。两组之间均无统计学差异。这表明他汀类药物降脂治疗并不会明显增加术后引流量、呼吸机辅助通气时间、ICU监护时间以及术后住院时间。本研究结果还显示，观察组与对照组的患者术后均未进行二次开胸止血，观察组的27例患者中有3例术后发生胸腔积液，对照组有2例，两组之间相比较无显著性差异；观察组的27例患者中有1例术后发生感染，对照组无患者发生感染，两组之间相比较无显著性差异；两组均无患者发生死亡。这表明他汀类药物降脂治疗并不会明显增加胸腔积液和感染的并发症，也不会导致二次开胸止血和死亡。

研究发现，大面积的急性心肌梗死之后会发生心室重构，从而影响心功能和长期预后[10]。PCI可以改善ACS患者的心室重构、降低左心室的质量指数、增加LVEF。本研究结果显示，出院后6个月随访时，观察组的LVEDD明显低于对照组，LVEF明显高于对照组, 表明与单纯PCI治疗相比较，PCI联合他汀类药物降脂治疗可以显著地改善心室重构、增强心功能。