不同测量工具下FS-LASIK手术前后眼压测量值一致性及测量变化值影响因素分析

纪康康 张学勇 廖荣丰

近视与开角型青光眼的发生关系密切[1-2]。临床工作中发现，近视患者在LASIK术后压平眼压测量值往往发生改变，因此对这一人群的眼压的正确评估就至关重要。临床常用的压平眼压计有非接触眼压计(noncontact tonometer, NCT)和Goldmann眼压计(Goldmann applanation tonometer, GAT)，多数研究[3-4]认为两者在正常眼的眼压测量中具有较好的一致性，但测量近视及青光眼患者眼压的研究意见却并不一致。无论是NCT还是GAT，其测量值均受到中央角膜厚度(central corneal thickness, CCT)的影响[5-6]。然而在放射状角膜切开术(radial keratotomy, RK)，远视LASIK矫正术后，CCT不会发生明显变化，但术后依然出现眼压测量值的下降[7-8]，因此有理由认为眼压测量值的改变由多因素共同影响。结合既往报道，本研究拟对FS-LASIK 手术前后的GAT测量值(intraocular pressure of Goldmann applanation tonometer, IOP-GAT)、NCT测量值(intraocular pressure of noncontact tonometer, IOP-NCT)的一致性进行对比评估，并分析手术前后GAT与NCT测量变化值(ΔIOP-GAT, ΔIOP-NCT)与术前IOP-GAT(IOP-GATpre)、术前IOP-NCT(IOP-NCTpre)、术前等效球镜绝对值(absolute value of spherical equivalent, |SEpre|)、术前角膜曲率半径(corneal curvature radius, Rpre)、术前CCT(CCTpre)、切削深度(ablation depth, AD)、切削比(ablation rate, AR)等因素的相关性，并给出回归公式，用于术后眼压测量下降值的预测。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年12月至2017年9月于安徽医科大学第一附属医院眼科激光中心行FS-LASIK手术的154例患者(303只眼)为研究对象。纳入标准：年龄18岁以上，近2年屈光度相对稳定，CCTpre>460 μm，停戴软性角膜接触镜2周、硬性角膜接触镜1个月、角膜塑形镜3个月以上，近视≤11.00 D，散光≤3.00 D。排除标准：《激光角膜屈光手术临床诊疗专家共识(2015年) 》提出的LASIK手术绝对及相对禁忌[9]，眼球震颤影响术前检查，任意一种眼压计测量值超过21 mmHg，不能完成随访者。

1.2 方法

1.2.1 数据采集 采集患者姓名、性别、年龄、既往病史。NCT(NIDEK NT-510)测量3次取平均值记作IOP-NCTpre；GAT测量2次取平均值记作IOP-GATpre；Wavelight Oculyzer眼前节分析系统测量2次取平均值得到Rpre、CCTpre；手动检影获得术前屈光状态；通过与准分子仪器相连接的计算机得到AD数值；计算出SEpre(SE = DS + 0.5×DC), AR(AR=AD/CCTpre×100%)。术后3个月，使用上述仪器同样方法获得术后IOP-GAT(IOP-GATpost)、术后IOP-NCT(IOP-NCTpost)、术后CCT、术后R。

1.2.2 手术方法 手术由2位经验丰富的临床医师完成。Wavelight FS2000制作角膜瓣，EX400准分子激光切削角膜基质，制瓣厚度110 μm，手术按常规操作，光学区域6.5 mm。

1.2.3 术后处理 0.5%左氧氟沙星滴眼液(可乐必妥，日本参天制药)4次/天，1周后停药；0.1%氟米龙滴眼液(氟美童，日本参天制药)4次/天，每周减1次，1个月后停药；0.3%玻璃酸钠滴眼液(爱丽，日本参天制药)4次/天，1个月后停药。

1.2.4 质量控制 复检时间控制在术后90～110 d内，以避免皮质醇及气候改变对真实眼压造成影响。所有检查均在上午9∶00～11∶00点钟进行，眼压测量采取坐位，测量前嘱被检查者休息10 min，避免剧烈运动及大量饮水影响真实眼压；先测量非接触眼压，5 min后再测量GAT眼压值，GAT由固定1位检查者单独操作，为避免主观因素影响测量，其余检查结果对其保密，其他检查设备均由另1位检查者操作。

2 结果

2.1 一般资料比较 入组154例患者(303只眼)，其中男性103例(201只眼)，女性51例(102只眼)，年龄18～38岁，中位年龄21(5.75)岁；排除对象6 名(12只眼)，其中失访 4 例，剔除2 例，1例为术后发生弥漫板层角膜炎(diffuselamellar keratitis，DLK)，1 例术后不明原因发生较大的角膜散光。患者手术前后IOP-GAT、IOP-NCT、SE、CCT、R的比较见表1。

表1 手术前后IOP-GAT、IOP-NCT、SE、CCT及R的比较

2.2 术前2种眼压计测量比较 IOP-GATpre与IOP-NCTpre均值比较差异无统计学意义，见表1。而Bland-Altman分析提示IOP-GATpre与IOP-NCTpre平均值的差值为0.11 mmHg，其95%一致性界值为(-2.83，3.06)mmHg，此时有4.62%(14/303)点落在95%一致性界值外，见图1。Perason分析提示，IOP-GATpre、IOP-NCTpre的差值与CCTpre呈负相关(r=-0.312，P<0.001)，见图2。

图1 FS-LASIK手术前后GAT与NCT眼压测量值的一致性

注：A为术前；B为术后

图2 术前2种眼压计的差值与角膜厚度的回归分析及平均移动趋势线

2.3 术后2种眼压计比较 IOP-GATpost平均值较术前下降(3.77±2.38)mmHg，IOP-NCTpost平均值较术前下降(6.52±2.40)mmHg。Bland-Altman分析提示，IOP-GATpost与IOP-NCTpost的差值平均值为2.86 mmHg，其95%一致性界值为(-0.04，5.74)mmHg，此时有5.28%(16/303)点落在95%一致性界值外。见图1。

2.4 手术前后眼压变化值的比较 ΔIOP-GAT、ΔIOP-NCT与IOP-GATpre、IOP-NCTpre、|SEpre|、Age、CCTpre、AD、AR及Rpre的相关性见表2。使用逐步回归分析，将表2中与ΔIOP-GAT、ΔIOP-NCT具有显著相关性的因素逐个引入模型，剔除引起多重共线性的变量，得到回归公式：ΔIOP-GAT=0.635×IOP-GATpre+15.633×AR-8.554(R2=0.504，F=204.163，P<0.05)；ΔIOP-NCT=0.603×IOP-NCTpre+20.493×AR-5.994(R2=0.653，F=274.921，P<0.05)。将每位患者的测量数据带入该回归公式，计算出的GAT、NCT模拟眼压下降值，与经过实际测量计算得到的ΔIOP-GAT，ΔIOP-NCT分别行配对t检验，两者差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 FS-LASIK术后ΔIOP-GAT、ΔIOP-NCT与IOP-GATpre、IOP-NCTpre等指标的相关性

3 讨论

NCT作为中国目前广泛应用的眼压测量计，与测量值作为金标准的GAT的一致性仍受广泛关注。王瑛等[10]认为，NCT与GAT在测量正常及近视人群眼压时无统计学差异，两者有较好的一致性。本研究发现虽然GAT与NCT在测量近视人群眼压值其均值比较无统计学差异，然而Bland-Altman给出的95%一致性界值达到(-2.83 mmHg，3.06 mmHg)，即两者测量差值在3.06 mmHg内即可认为测量结果一致，这在严谨的临床工作中是难以被接受的，两者在临床工作中能否相互替代还有待于商榷。此外，NCT可能较GAT更易受到CCT的影响。随着CCT的增加，NCT与GAT测量值均增加，但NCT增加较快，故当角膜较薄(CCT<510 μm)时，IOP-GAT普遍较高，而角膜较厚时(CCT>580 μm)IOP-NCT普遍较高,见图2。这种测量值在不同CCT下的分布也解释了虽然2种眼压计测量值在总体均值差异无统计学意义(P>0.05)，但两者仍不具有有较好的一致性的原因。

在众多影响因素中，本研究发现IOP-GATpre、IOP-NCTpre分别与△IOP-GAT、△IOP-NCT的相关性最高，这与国外研究[11-12]结果相一致。经典物理学中，弹性模量(modulus of elasticity, E)是生物力学属性的经典参量，受到材料的厚度、硬度等因素影响。Liu等[13]认为弹性模量的改变对眼压测量的影响比其他任何因素都要大；Orssengo等[14]给出E与眼压的近似公式：E = 0.022 9×IOP。FS-LASIK术后由于角膜基质的胶原纤维的减少及交联结构的切断，E必然发生改变。E受到真实眼压的影响，却又影响压平眼压的测量，因此术前眼压可能是通过E的改变从而影响△IOP，E的变化也解释了远视矫正手术及RK手术后眼压测量值下降的原因。因此，FS-LASIK术后若使用补偿公式对压平眼压测量结果进行修正时，应该参考患者术前眼压，仅通过CCT等因素去补偿眼压值可能仍具有较大误差。在ΔIOP-GAT与ΔIOP-NCT的逐步回归公式中，术前屈光度在某种程度上等同于切削深度而被排除，切削比却较切削深度更能反映术后眼压的变化得以保留。2个公式分别解释50%和65%的变异，可用于术前对ΔIOP-GAT，ΔIOP-NCT进行预测，具有一定的临床意义。

综上所述，本研究使用GAT、NCT对FS-LASIK手术前后的眼压进行测量，表明2种眼压计在测量近视患者眼压时不具有较好的一致性。术后GAT、NCT测量值均会出现较明显的下降，而术前眼压是眼压下降值最主要的相关因素。国外研究表明[15]眼压测量还受到年龄影响，这与本研究不符，可能是由于国内行屈光手术人群年龄普遍偏小，故本实验有待多年龄层次人群的眼压数据去补充。此外，术前眼压测量值>21 mmHg的数据均被排除，而实际上这类人群发生开角型青光眼的可能性更高，眼压测量值的变化更应受到重视，本研究会继续对这类人群进行随访，以做进一步观察。