经鼻肠梗阻导管置入治疗机械性肠梗阻的临床效果

陈勇强 徐小炉 汤文勤 耿全群

机械性肠梗阻是各种原因引起的肠内容物不能顺利通过肠腔而引起全身一系列病理生理改变的疾病[1]，是临床急腹症中常见的疾病之一。肠梗阻发生后，患者频繁呕吐，体液丢失，导致电解质紊乱，肠腔内细菌大量繁殖加重感染和毒素吸入，肠管扩张积气、积液，肠壁组织损害，吸收气体和液体功能障碍。当肠壁发生血运障碍时，导致肠管坏死和穿孔，甚至危及患者的生命。肠梗阻患者临床多采用手术为主，但有些患者全身情况较差，无法手术。此时，治疗的首要目标是快速减压，恢复肠管功能。传统的胃肠减压管引流减压效果欠佳，而经鼻肠梗阻导管较长，引流充分彻底，缓解肠梗阻症状高效明显，还可以对肠管起到支撑、排列作用，并可以通过导管造影对病变做出诊断[2]。淮北市矿工总医院经鼻肠梗阻导管置入治疗肠梗阻患者，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择淮北市矿工总医院2013年5月至2017年11月收治的30例肠梗阻患者，回顾性分析患者的临床资料。所有患者均采用经鼻肠梗阻导管置入治疗，男性22例，女性8例，年龄34～87岁，平均(64.1±13.6)岁。25例患者有腹部手术史(20例为恶性肿瘤手术史)，4例结肠癌，1例小肠柿石。30例患者入院时都表现为呕吐、腹胀、腹痛，肛门停止排便及排气等症状，均由于全身情况较差或晚期肿瘤等暂时没有外科手术指征。所有患者经腹部X线检查诊断为肠梗阻，均无绞窄性肠梗阻的临床表现。

1.2 置管及治疗 所有患者均使用大连库利艾特公司生产的经鼻插入型双球囊肠梗阻导管，导管长3 m，配有3.5 m的超滑导丝，最前端有1个螺旋形端子，柔软而不透X线，导管前端有2个球囊，前球囊注入蒸馏水后，因重力作用把导管引到远端肠管，后球囊造影时注入气体，防止对比剂反流，导管的前端一侧有7个引流侧孔。置管前，先向患者说明导管的作用、置管的方法以及置管过程中出现的不适，以取得患者的配合[3]。术前抽出胃潴留液。口咽部表面局部麻醉，透视下经鼻置入导管，转向右侧半卧位，口服40 mL对比剂(76%复方泛影葡胺，上海旭东海普药业有限公司，规格20 mL/支，国药准字H31021606)，显示胃的形态，导丝引导下，辅以手法，将导管置入近端小肠，充盈前球囊，造影证实导管侧孔位于小肠腔内，继续送入导管使其在胃腔内呈松弛状态，导管外端不固定，充盈球囊因肠管蠕动将导管送入远端肠管，达梗阻的部位。将减压袋与导管吸引口相接，患者安返病房后，密切观察导管的进度、引流量、患者腹痛、腹胀等临床变化情况。

1.3 术后处理 ①引流肠液,一是使用注射器间断抽液，要避免用力过猛抽破肠壁，另一方式采用胃肠减压袋引流，并记录引流量。②经静脉给予脂肪乳和全能液等营养支持，定时检测电解质，保持电解质平衡。③预防感染，静脉滴注敏感抗菌药物。④每天用2～3滴液体石蜡油，滴入插管侧鼻腔，减轻鼻腔不适。⑤根据情况，注入适量芝麻油(40 mL，每天1次)润滑肠内容物，促进肠道蠕动。⑥定时复查，了解患者病情变化情况及导管前端所处位置。⑦导管到达梗阻部位后，采用离子型高渗对比剂76%复方泛影葡胺50～80 mL进行造影检查，确认梗阻部位及原因，同时还可以减轻肠壁水肿，刺激肠管蠕动，缓解肠梗阻，达到治疗的效果[2-3]。

1.4 观察指标 导管位置：根据导管头端位置，判断导管进度。肠管扩张及液平变化：透视下观察液平面数量、分布及肠管扩张程度。病变范围及性质：造影后观察病变具体部位、性质及范围。

1.5 疗效评价 痊愈：治疗后腹部气液平面消失，经导管造影肠管恢复通畅，正常普食，排气、排便正常，安全拔管。好转：治疗后腹部气液平面大部分消失，导管造影可见造影剂间断通过狭窄处，需要继续置管支撑治疗。病情反复：对于肠道癌肿患者，治疗后临床症状缓解和加剧交替出现，造影观察，造影剂无法通过狭窄处。

1.6 造影 吸空前球囊，并充盈后球囊，防止对比剂反流。此时，部分患者导管前端可以通过狭窄处，往往病变狭窄处折曲成角，导管前端不容易通过狭窄段，采用压迫球推压后球囊使导管通过狭窄处，或者戴铅手套用手推压球囊引导肠梗阻导管通过狭窄处。然后，吸空后球囊充盈前球囊，让导管对狭窄处起到支撑排列的作用，1周后造影复查，狭窄处可恢复通畅。

1.7 拔管 患者恢复排气后，尽量再带管普食1周，确认排气、排便完全正常后再行拔管。吸空导管前球囊，嘱患者呼气状态下缓慢拔管。

2 结果

30例患者肠梗阻导管均置管成功，无一例患者发生并发症。插管用时10～35 min，平均为(23.27±6.08)min，置管1～3 d后，腹痛、腹胀症状均有不同程度缓解，1周后复查肠管内气液平面消失。25例腹部手术史的患者，造影均发现病变部位，其中15例患者经导管对狭窄处支撑排列后，肛门排气1周后拔管，其中有1例为小肠内瘘患者，2例患者造影发现梗阻部位肠管折曲成角，扭曲成团，粘连严重，外科行肠粘连松解术，术中将导管留置肠管内对肠管重新排列，恢复良好。4例患者腹痛、腹胀缓解后自愿带管转院治疗。3例癌症手术史患者肠梗阻缓解后放弃治疗，带管出院回家。4例结肠癌患者，造影发现病变部位，置管后腹痛、腹胀明显缓解， 择期行根治性结肠癌切除术，切口愈合良好。1例小肠巨大柿石患者，造影发现梗阻部位，通过导管注入50 mL植物油，配合腹部按摩的方法，2 d后柿石由肛门排出，痊愈出院。痊愈患者导管留置时间平均为(18.7±3.4)d。

3 讨论

肠梗阻发病快而急，任其发展下去可致肠管出血、坏死、穿孔、最终危及患者生命[4-7]。此时，治疗的关键是降低肠内压。急诊手术治疗恢复慢，发生肠瘘、腹腔感染的风险较高。内科保守治疗肠梗阻方法是胃肠减压。传统胃肠减压管只能到达胃部，引流不彻底。与普通的胃肠减压管相比较，经鼻型肠梗阻导长度较长，水囊随肠管蠕动，可以达到远端肠管，液体及气体通过导管充分引流，当球囊到达梗阻部位，通过肠梗阻导管造影，发现梗阻部位及病因。本研究25例腹部手术史患者均有不同程度的肠梗阻，通过肠梗阻导管造影可发现粘连性肠梗阻狭窄的部位，肠管折曲成角，位置固定，推压活动受限，管壁柔软，肠黏膜可出现多种形态改变,见图1、2。经鼻肠梗阻导管置入支撑排列治疗后，肠管恢复通畅，达到治愈目的。对于肠道癌肿患者，导管造影可见不规则充盈缺损及狭窄，黏膜破坏中断，见图3。通过肠梗阻导管减压清洁肠道，可以将急诊手术变择期手术，减少手术污染，利于切口愈合，本组4例结肠癌患者，术后病理诊断均与影像诊断相符合。

关于小肠异物引起的肠梗阻文献报道较少，此类患者临床多采用手术方式解决，笔者对1例柿石引起的肠梗阻患者，造影发现小肠内类圆形充盈缺损，近端肠管扩张，见图4。采取先充分减压引流，再通过导管向梗阻处注入植物油(香油)，配合手法按摩的办法，成功将柿石排出体外，对此类患者的成功治疗积累了宝贵的经验。经鼻型肠梗阻导管肠内排列操作简单、安全、见效快，现已成为治疗肠梗阻的首选方法[8-9]。晚期恶性肿瘤肠梗阻患者，利用导管减压引流及肠内营养支持，达到延长患者生命的目的。

图1 小肠粘连

注：A为肠管扩张积气，阶梯状分布的气液平面；B为空肠远端呈鸟嘴状狭窄；C为导管远端通过狭窄段支撑排列；D为导管退出狭窄处复查造影，肠管对比剂通过顺利，狭窄段消失

图2 小肠粘连伴内瘘

注：A肠管积气扩张，多发气液平面呈阶梯状分布；B空肠远端多处肠管相通(小肠内瘘)，呈蜘蛛足样；C导管前端通过狭窄段肠管支撑排列；D退管后再次造影，肠管形态恢复正常，内瘘消失

图3 结肠癌

注：A肠管扩张积气，阶梯状分布的气液平面；B导管置入后造影，气液平面明显减少；C回肠末端肠管狭窄呈鸟嘴样，近端肠管扩张；D回盲部充盈缺损，局部肠管狭窄呈线样改变

图4 小肠异物

注：A肠管扩张积气，阶梯样排列的气液平面；B小肠梗阻端可见杯口状充盈缺损，近端小肠扩张；C肠腔内见5 cm×3 cm的充盈缺损；D肠梗阻导管球囊已达结肠肝区，异物排出

在实际操作中，肠管的扩张使胃肠道受压移位，不利于导管通过幽门，为顺利插管，当导管插入胃腔后，前后球囊均注入水20 mL，在充盈球囊重力作用及导丝引导支撑下，导管前端很容易进入幽门，插入导丝，吸空前球囊，插入导管，透视下确定前球囊通过幽门，再吸空后球囊，继续插入导丝及导管，此方法插管成功率可达到100%。

总之，经鼻肠梗阻导管置入已得到广大临床医师的认可，对于无外科手术指征的患者临床症状和生活质量的改善有明显的效果；临床上还要注意一些并发症的出现，如球囊破裂，导管打结、堵塞等现象的发生[10]。