大骨瓣减压联合天幕裂孔切开术治疗重型颅脑损伤的效果及预后研究

李良政

【摘要】 目的：研究重型颅脑损伤采用大骨瓣减压联合天幕裂孔切开术治疗的疗效及预后情况。方法：选取2014年5月-2017年5月笔者所在医院收治的重型颅脑损伤患者70例，将之纳入电脑使用软件随机分为参照组和研究组，每组35例，分别给予常规大骨瓣减压治疗和大骨瓣减压联合天幕裂孔切开术治疗，观察两组临床疗效及预后情况，并进行对照分析。结果：两组术前颅内压比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后1、3、7 d，研究组的颅内压均显著低于参照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组的并发症发生率显著低于参照组，环池显露率显著高于参照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察两组的预后情况，研究组的良好率显著高于参照组，死亡率显著低于参照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：临床治疗重型颅脑损伤采用大骨瓣减压联合天幕裂孔切开术，能够促进颅内降压效果的提高，有效减少并发症发生，提高环池显露率及预后效果，值得推广。

【关键词】 重型颅脑损伤； 去大骨瓣减压； 天幕裂孔切开术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.18.057 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）18-0-02

颅脑损伤主要是指头部由于坠落、车祸等暴力因素致使颅脑组织损伤，伤后昏迷6 h以上或再次昏迷则视为重型颅脑损伤，重型颅脑损伤的治疗较为棘手，预后效果差，且会伴发各种并发症[1-2]。传统治疗重型颅脑损伤主要采用去大骨瓣减压术治疗，该术式往往不能彻底清除血肿，且术后对患者脑组织的恢复有所影响，无法取得较为理想的预后效果，故而如何提高臨床疗效，改善患者预后是临床治疗关键[3]。近年来研究显示大骨瓣减压联合天幕裂孔切开术治疗重型颅脑损伤能有效提高临床效果，促进患者预后效果的改善，不过基于报道较少，还需更多随机对照研究作进一步证实[4]。本研究探讨分析重型颅脑损伤采用大骨瓣减压联合天幕裂孔切开术治疗的疗效及预后情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月-2017年5月笔者所在医院收治的重型颅脑损伤患者70例，将之纳入电脑使用软件随机分为参照组和研究组，每组35例。所有患者均为闭合性颅脑损伤，有明确外伤史，并经MRI或CT明确诊断，格拉斯哥评分（GCS）≤8分。排除标准：合并影响手术或观察的严重疾病。研究组中男21例，女14例；年龄23～65岁，平均（40.8±5.2）岁；GCS评分3～8分，平均（5.6±0.5）分，其中3～5分者14例，6～8分者21例；单侧瞳孔散大30例，双侧瞳孔散大5例；单侧硬膜下或脑内血肿29例，双侧硬膜下或脑内血肿6例；坠落伤12例，车祸伤17例，其他6例；单侧环池消失19例，左右环池消失16例。参照组中男19例，女16例；年龄20～68岁，平均（41.2±4.9）岁；GCS评分3～8分，平均（5.5±0.7）分，其中3～5分者15例，6～8分者20例；单侧瞳孔散大29例，双侧瞳孔散大6例；单侧硬膜下或脑内血肿28例，双侧硬膜下或脑内血肿7例；坠落伤13例，车祸伤18例，其他4例；单侧环池消失20例，左右环池消失15例。两组的性别、年龄等资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次研究经院伦理委员会批准后展开，患者家属均知情同意。

1.2 方法

（1）参照组患者给予去大骨瓣减压术治疗：患者入院时均予以甘露醇溶液注射，并进行气管插管；患者全麻并取仰卧位，作弧形切口于颧弓上耳屏前1 cm处，从耳廓上方向后延伸至顶骨处，向前下位置翻转皮肌瓣并逐步延伸到前额发际线处，切除患者部分蝶骨嵴，并充分暴露蝶骨嵴平台及颞窝部分，彻底清除硬膜外血肿后将患者硬脑膜从颞前部切开，充分暴露额叶、颞叶及顶叶等部位，以保证彻底清除血肿，完成后对创面止血，放置引流管并逐层缝合，关颅结束手术。（2）研究组患者在参照组基础上联合天幕裂孔切开术治疗：患者气管插管全麻并取仰卧位，作弧形切口于颧弓上耳屏前1 cm处，从耳廓上方向后延伸至顶骨处，向前下位置翻转皮肌瓣并逐步延伸到前额发际线处，切除患者部分蝶骨嵴，并充分暴露蝶骨嵴平台及颞窝部分，彻底清除硬膜外血肿后将患者硬脑膜从颞前部切开，充分暴露额叶、颞叶及顶叶等部位，以保证彻底清除血肿，在脑组织塌陷后，暴露小脑幕裂的孔缘处，对患者天幕内侧的前方及中间的静脉窦进行观察，并以此区域作为天幕切口的位置，沿着小脑幕游离处切开小脑幕2～3 cm，最后打开环池将脑脊液释放。术毕放置引流管持续引流脑脊液3 d左右。

1.3 观察指标

（1）检测观察两组患者术前、术后1、3、7 d的颅内压；（2）观察两组并发症、环池显露发生率，并发症包括脑梗死、脑积水及应激性溃疡；（3）观察两组预后情况。

1.4 预后评价标准

采用格拉斯哥预后评分（GOS）对两组患者预后情况进行评价，良好：生活恢复正常或有轻度缺陷；中度残疾：残疾但可独立生活或可在保护下工作；重度残疾：残疾、不能独立生活；植物：反应较小，例如仅能睁眼或睡眠状态；死亡。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点颅内压比较

两组术前颅内压比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后1、3、7 d，研究组的颅内压均显著低于参照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组并发症发生及环池显露情况比较

研究组的并发症发生率显著低于参照组，环池显露率显著高于参照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组预后情况比较

观察两组的预后情况，研究组的良好率显著高于参照组，死亡率显著低于参照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

重型颅脑损伤占颅脑创伤总数的18%～20%，是严重危害患者健康生命的创伤性疾病，具有较高的致残率和病死率，重型颅脑损伤患者常表现出头痛、癫痫发作、肢体瘫痪等症状，较重者可出现脑疝，对脑干造成直接性损害，使死亡率增加[5-6]。

临床治疗重型颅脑损伤常采用标准大骨瓣减压术治疗，主要通过将患者颅内血肿清除，切除颞极、额极及大骨瓣减压等措施进行治疗，不过该术式具有血肿清除不彻底、不利于脑干自主功能恢复等缺点，且术后容易引起脑梗死、应激性溃疡等并发症发生[7-9]。天幕裂孔切开术能够有效使脑池、侧裂池和环池开放，使颅内压得到最大程度降低，有效缓解血肿对脑组织的压迫[10-12]。从本次研究结果可以看出，研究组患者术后1、3、7 d的颅内压均显著低于参照组（P<0.05），说明天幕裂孔切开术的应用提升了降压效果；同时研究组并发症发生率明显低于参照组，环池显露率显著高于参照组（P<0.05），印证了上述结论。大骨瓣减压联合天幕裂孔切开术治疗可有效彻底清除血肿及坏死脑组织，并可在指示下使小脑膜充分显露，实施天幕切开手术，致使脑疝回纳，可避免对滑车、静脉神经等造成误伤，进一步使颅内压有效降低，解除脑干及周围结构的受压环境[13-14]。大骨瓣减压联合天幕裂孔切开术有效提高了临床疗效，促进患者更好的恢复，进而可使预后效果提高。本研究结果显示，研究组预后良好率显著高于参照组，死亡率明显低于参照组（P<0.05），体现出了大骨瓣减压联合天幕裂孔切开术治疗重度颅脑损伤的显著优势。

综上所述，临床治疗重型颅脑损伤采用大骨瓣减压联合天幕裂孔切开术能够促进颅内降压效果的提高，有效减少并发症发生，提高环池显露率及预后效果，值得推广。

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（收稿日期：2018-01-17）