PLR及血清CysC与非ST段抬高型急性冠脉综合征患者冠状动脉病变严重程度的相关性研究

王金花 李建国

不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的两种类型，主要不同表现在缺血程度及是否导致心肌损害，为心血管急症、重症。目前评估冠脉病变程度的金标准是价格昂贵且有创的冠状动脉造影（CAG），许多医院不具备该条件，患者发生造影剂肾病风险大，故探寻无创评估冠脉病变程度的指标是亟待解决的问题。2007年欧洲NSTE-ACS指南正式把CysC作为危险分层的指标，并推荐应用其预测该类患者的长期预后[1]。冠脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是炎症性、血栓性疾病，PLT和炎性反应的激活在病变过程中起重要作用，PLT通过形成血小板-纤维蛋白原复合物在ACS发病中起主导作用[2]。低LYM浓度代表消极的免疫反应，提示冠心病不良预后，与炎症反应呈负相关[3]。血小板/淋巴细胞比值（PLR）综合了两个参数的信息，在AS进展及斑块不稳定性中起关键作用，更正确地体现两者的平衡状态、机体炎症情况[4]。PLR作为新的炎性标志物来预测冠脉病变将更有意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年12月-2017年12月因胸闷或胸痛收住于汾阳医院心内科并首次行CAG检查、NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ级的患者247例作为研究对象。其中NSTE-ACS患者188例作为研究组，包括两个亚组（非ST段抬高型心肌梗死94例为NSTEMI组，不稳定型心绞痛94例为UA组）；另59例作为对照组。纳入标准：研究组：CAG示至少一支主要冠脉（左主干、前降支、回旋支、右冠脉）狭窄直径≥50%；对照组：有胸闷或胸痛症状但CAG检查示主要冠脉狭窄＜50%。排除标准：ST段抬高型心梗；血液系统疾病；感染；NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级；目前及近期1月服用激素；严重脑卒中；肾功能不全；中、重度甲亢或甲减；肺栓塞；恶性肿瘤。所有患者均知晓本次研究并签署知情同意书，该研究已经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 PLR及CysC测定 患者入院后即刻抽取肘部静脉血5 mL肝素抗凝，采用日本希斯美康分析仪全自动检测血常规，收集患者的白细胞、中性粒细胞、PLT、LYM，计算PLR；第2天清晨空腹抽取静脉血5 mL用乳胶增强免疫比浊法测定CysC。收集患者的性别、年龄、家族史、是否患高血压、糖尿病、卒中、血脂异常等临床资料。

1.2.2 冠脉Gensini评分 采用Judkins技术经桡动脉或股动脉穿刺，置入动脉鞘管，以TIG造影导管评价狭窄程度，由固定专业医师分析后予Gensini评分[5]，见表1。每处病变的积分=狭窄程度评分×病变部位评分，冠脉病变狭窄程度即为所有病变积分的总和。

表1 冠脉Gensini评分

1.3 观察指标 观察比较所有患者的高血压、卒中、血脂异常病史，及白细胞、中性粒细胞、血小板、淋巴细胞水平，以及PLR及血清CysC水平并分析其与UA组和NSTEMI组的Gensini评分的相关性。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验，多组比较采用F检验；不符合正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，多组比较用非参数检验；计数资料以率（%）表示，多组比较用χ2检验，组间两两比较用Bonferroni法；两变量的关联性用Spearman相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的基线资料比较 三组患者的性别、年龄、吸烟、糖尿病、家族史比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。但三组患者的卒中、血脂异常、白细胞、中性粒细胞、PLT、LYM情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者的基线资料比较

表2 （续）

2.2 三组患者的PLR和CysC水平比较 三组患者的PLR和CysC水平比较，差异均有统计学意义（F=28.023、23.358，P=0.000）；且 NSTEAMI组的PLR和CysC水平均明显高于UA组及对照组，UA组均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 三组患者的PLR和CysC水平比较

2.3 PLR水平与UA组和NSTEMI组的Gensini评分的相关性分析 UA组和NSTEMI组的Gensini评分不符合正态分布，采用Spearman相关分析示，PLR水平与UA组和NSTEMI组的Gensini评分呈正相关，相关系数分别为0.376和0.336，提示随着冠脉病变的加重，PLR值增大。

2.4 CysC水平与UA组和NSTEMI组的Gensini评分的相关性分析 再次用Spearman相关分析得出，CysC水平与UA组和NSTEMI组的Gensini评分呈正相关，相关系数分别为0.332和0.292，提示随着冠脉病变的加重，CysC升高。

3 讨论

NSTE-ACS患者的AS病理过程中，细胞外基质参与血管平滑肌细胞增殖迁移、血栓形成、脂质沉积，对维持斑块纤维帽的完整性有关键作用。AS发生与半胱氨酸蛋白酶过度表达有关，CysC是该酶的抑制剂，避免细胞受不适当的内、外源性蛋白酶水解[6]。正常冠脉人群血清CysC处于基线水平，斑块活动引起冠脉狭窄致心肌缺血、坏死或炎细胞释放组织蛋白酶增加，缺血时CysC释放入血，浓度升高，对抗升高的组织蛋白酶，而血管壁局部CysC下降，血管壁两者的失衡导致AS进展[7]。AS亦是炎症反应过程，急性炎症期CysC消极被动升高，反映机体组织蛋白酶致组织破坏的程度[8]。有研究示，冠心病（CHD）患者血清CysC与白细胞介素-18（IL-18）浓度均较对照组高[9]，除了CHD传统危险因素，CysC和C-反应蛋白（CRP）较对照组明显增高[10]。CRP作为全身性的炎性因子，沉积于血管壁与受体结合后激活炎症瀑布反应与补体系统，使机体细胞释放大量炎症因子和氧自由基，诱发血管痉挛、内皮受损、斑块脱落，甚至AMI。IL-18作为促炎因子，促使炎细胞释放增多、冠脉狭窄加重、诱发斑块破裂[11]。上述研究提示CRP、IL-18与CysC在AS进程中通过调节炎性反应发挥相辅相成的作用，这或许是CysC反应AS严重情况的关键因素。缺血缺氧时心肌纤维分泌CysC增加，介导中性粒细胞吞噬和迁移，参与心肌细胞坏死或炎症过程[12]。蒋小晶等[13]对CHD患者行CAG检查发现随着病变冠脉支数增加，CysC升高，与病变程度呈正相关。CysC水平是冠心病的独立风险因素[14]。本研究示NSTEMI组CysC较UA组高，与Gensini评分呈正相关，血管粥样硬化、炎症反应、心肌缺血可能均发挥作用。

ACS患者血液中PLT聚集能力升高、释放增多、形态改变、功能异常在斑块发生发展中有重要作用，因为PLT可降低血流速率，促进CRP和纤维蛋白原合成、炎症物质产生，增强炎症反应与粥样斑块进展[15]。本研究示PLT值：NSTEMI组＞UA组＞对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。有研究示，CHD患者血白细胞、中性粒细胞计数增多，LYM降低，可能与应激状态、糖皮质激素、儿茶酚胺释放增多相关，外周免疫耐受失平衡，LYM参与AS而引起绝对计数减少[16]。张莉等[17]认为：CD3、CD4和CD8细胞在STEMI患者较UA患者下降更显著，提示细胞免疫功能低下。血管平滑肌细胞通过促进胶原形成来辅助斑块稳定，LYM活化后合成干扰素抑制血管平滑肌细胞增殖，影响胶原合成使斑块活动[18]。本研究LYM呈现出：NSTEMI组＜UA组＜对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。PLR可作为促血栓和炎性指标用于临床，PLR值越大，冠脉血栓负荷、炎性反应越重[19]。PLR与研究组的Gensini评分成正相关。方钊等[20]分析PLR与ACS的相关性，得出PLT、PLR是UA、AMI的独立危险因素，PLR增高，AMI发生风险增加。

综上所述，PLR及CysC水平与NSTE-ACS患者冠脉病变严重程度呈正相关，可作为预测冠脉病变程度的指标，对NSTE-ACS分型有一定的提示作用。我国地域辽阔，很多地区医疗落后不能开展急诊冠脉介入术，PLR、CysC检测简单、廉价、可重复性好，联合检测有助于尽早确定NSTE-ACS患者的治疗策略，值得临床推广。