主观性耳鸣患者精细化听力学检测结果的初步分析

熊彬彬 赵晓明 罗彬 林烨丰 刘钊 刘劲 林春梅 彭玥 孙伟

1暨南大学附属珠海医院（珠海市人民医院）耳鼻咽喉头颈外科(广东519000)

2听力与聋病中心，纽约州立布法罗大学(布法罗14214)

耳鸣是耳科临床上的常见症状，在耳科门诊的发生率高达80%。耳鸣的流行病学调查发现耳鸣发生和患者的听力损伤密切相关。即使一些主诉听力正常的耳鸣患者在纯音听阈测试中，也常常出现一个“V”型切迹样的听力损失（切迹听力损伤），这种听力损伤有可能是噪声暴露所引起的早期表现[1]。传统纯音听阈测听采用倍频程的测试方式，仅仅局限在有限的七个声刺激测试频率上，如果听力损伤的切迹出现在其他频率，就可能被漏掉，因而很难探测到细微的耳蜗损伤和早期改变。听力正常的耳鸣患者是否存在隐藏的听力损伤是目前耳鸣研究非常关注的一个话题，传统纯音测试非倍频程频率是否也存在这样的损伤“切迹”尚未见报道。因此，我们尝试对传统听力图正常的耳鸣患者在原有倍频程频率检测的基础上增加声刺激频率，采用1/24倍频程的精细化声刺激方式，并依据测试的结果进行耳鸣匹配和残余抑制试验，分析和比较精细化检测和传统的听力学测试之间的差异，探讨耳鸣精细化检测能否探测到细微的耳蜗损伤和早期变化，为耳鸣患者的听觉评估和干预提供更精确的信息和依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本文临床资料来源于2017年2月～12月期间就诊于暨南大学附属珠海医院耳鼻喉科眩晕耳鸣门诊的主观性耳鸣患者879例，传统纯音测听包括125Hz、250Hz、500Hz、1kHz、2kHz、4kHz和8kHz，正常听力定义为所有频率测试阈值均≤25dB。对其中106例听力正常的耳鸣患者（男58例，女48例）采用耳鸣精细化测试。耳鸣组年龄17～68岁，发病时间1天以上～20年，平均病程25.19±47.72个月。纳入标准：单侧耳鸣持续时间大于24小时；17周岁以上，有良好的沟通能力，能独立完成所有的量表评估。排除标准：客观性耳鸣；患有严重精神疾病或全身疾病如：心、脑血管疾病；沟通障碍及不能配合的患者。同时随机选择同一时期41例（82耳）无耳鸣且传统纯音测听7个频率阈值均≤25dB的正常人作为对照组。

1.2 研究方法

采用佛山博智BOZYTM医疗科技有限公司研发的TinniFit耳鸣康复治疗验配平台（SFTest330,YBZ/粤0814-2013）。所有耳鸣患者均由具有资质的专业工作人员在隔音室对耳鸣患者依次进行耳鸣问诊、传统耳鸣听力学测试和精细化耳鸣测试。

1.2.1 传统耳鸣听力学测试

（1）PTA：气导采用7个倍频程频率（包括125Hz、250Hz、500Hz、1kHz、2kHz、4kHz和8kHz）测试。（2）耳鸣匹配：音调匹配：用0.125～8.0kHz的纯音以阈上10～15dB，持续1.5～2秒钟，让患者交替听并与自身耳鸣声进行比较，选出和耳鸣最相似的音频，如无相似音频，可选择窄带噪声或白噪声进行比较，以确定耳鸣音调。响度匹配：确定耳鸣音调后，在阈上10dB处以1dB为一档，上下反复进行测试，选取相应响度阈值。（3）残余抑制试验（residual inhibition,RI）：给予耳鸣耳最小掩蔽级阈值上5～10 dB的最佳掩蔽音（根据TM得到的耳鸣主调的窄带噪声、脉冲纯音、转音或白噪声），持续1 min后停止，观察并记录患者耳鸣变化的情况。如果耳鸣减轻或消失，则记为RI（+），若耳鸣无变化或者加重，则记为RI（-）。

1.2.2 精细化耳鸣测试：

（1）P-PTA：在常规倍频程频率测试的基础上，增加耳鸣音调范围内1/24倍频程纯音测试。采用0.3ms声刺激时程。对于频率阈值最低点超过25 dB HL且形成“V”型分布特征的定义为“切迹”[2]（如图1）。

（2）耳鸣匹配：有“切迹”的，在最低点频率以阈上5～10dB纯音（窄带噪声、脉冲纯音、转音或白噪声），持续1.5～2秒钟让患者与自身耳鸣声进行比较，确认耳鸣音调，并在此频率以阈上1dB为一档，上下反复进行测试，确认响度阈值。无切迹的在1/24倍频程频率范围内以阈上5～10dB纯音（窄带噪声、脉冲纯音、转音或白噪声），持续1.5～2秒钟让患者与自身耳鸣声进行比较扫描，确认耳鸣主调，并在此频率以阈上1dB为一档，上下反复进行测试，确认响度阈值。

图1 传统纯音听阈测听图（PTA）和精细化纯音听阈测试图(P-PTA)Fig.1 Convetional pure tone audiogram(PTA)and precisepure tone audiogram(P-PTA)

（3）RI：根据耳鸣匹配得到的耳鸣主调，选择窄带噪声（脉冲纯音、转音或白噪声）给予耳鸣耳或对侧耳最小掩蔽级阈值上5～10 dB的最佳掩蔽音，持续1 min后停止，观察并记录患者耳鸣变化的情况。如果耳鸣减轻或消失，则记为RI（+），若耳鸣无变化或者加重，则记为RI（-）。

1.3 统计学方法

用Excel2007数据管理软件进行数据录入，用SPSS19.0软件完成统计学处理，按资料类型和检验目的分别进行t检验、卡方检验，显著性水准为0.05。

2 结果

2.1 一般资料分析

106 例单侧主观性耳鸣患者中，男58例，女48例；年龄17～68岁，病程1天～20年，平均病程25.19±47.72个月。其中病程≤3个月的45例，3个月～12个月的31例，12个月以上的30例；左耳42例，右耳64例。41例（82耳）对照组（无耳鸣听力正常组），男20例，女21例；年龄18岁～65岁。对照组和耳鸣组的性别和年龄的差异无统计学意义（P＞0.05)。

2.2 耳鸣组和对照组P-PTA的结果

耳鸣组和对照组P-PTA的分布和比较见表1。两组之间P-PTA“切迹”的差异有统计学意义（χ2=33.79,P＜0.0001，如表1）。

2.3 耳鸣组常规耳鸣匹配和精细化耳鸣匹配的结果

106 例耳鸣患者分别根据传统PTA测试结果和P-PTA结果进行耳鸣匹配，结果见表2。匹配阳性率两组之间的差异有统计学意义（χ2=26.31,P＜0.001）。52例有“切迹”组，耳鸣主调位于切迹频率上的有43例，位于切迹频率之外的9例，且耳鸣主调频率与损伤“切迹”的中心频率呈正相关（r=0.82,P＜0.0001）。

2.4 残余抑制

根据传统耳鸣匹配结果进行残余抑制试验，阳性20例，占37%，根据精细化耳鸣位点测试结果进行残余抑制试验，阳性48例，占53.9%，两者之间的差异具有统计学意义(χ2=3.85,P＜0.05)。

3 讨论

耳鸣是耳科临床上最常见的主诉，可以有多种原因造成，但往往和患者的听力损失相关。临床上已有报道一些感音神经性聋伴有耳鸣的患者戴上助听器或者定制的宽频谱发声器后耳鸣减轻或者消失[3-4]。而部分重度感音神经性耳聋的患者在人工耳蜗植入术后听力改善的同时会有耳鸣减轻甚至消失[5]。这些治疗和干预的有效性进一步证明了耳鸣和听力损失相关。然而，对于传统听力测试正常的耳鸣患者其产生的原因至今仍没有确切的解释和答案[6]。有学者发现，传统纯音听力测试（≤8kHz）正常的耳鸣患者，增加超高频范围的频率（10kHz至16kHz）检测，和无耳鸣组的测试者比较，超高频范围阈值异常显著提高。因此认为传统听力测试正常的耳鸣患者可能在耳蜗的超高频区域有损伤[7-8]。然而，本研究发现增加声刺激频率，结果显示在125Hz～8kHz频率范围里接近50%的听力正常的耳鸣患者都有一个“切迹”样的听力损失。这意味着不少传统纯音测听正常的耳鸣患者即使在125Hz～8kHz频率范围内就有听力损伤，而并非在所谓的“超高频”区域。同时，本组数据中“切迹”位于高频段（4kHz～8kHz）的占 33.1%，中频段（1kHz～4kHz）的占12.3%，低频段（≤1kHz）的仅仅占5.7%，表明1/3传统听力测试正常的耳鸣患者早期潜藏的听力损伤位于4kHz～8kHz高频区域，这可能与日益增多的娱乐、环境噪声或年龄老化导致的高频听力损失相关。不同频段的听力损伤往往提示可能导致耳鸣的不同病因。因此，在传统倍频程的基础上增加刺激频率，能及早发现耳鸣患者潜在的听力损伤，有助于我们对耳鸣患者的听觉状态和可能存在的发病原因进行更准确地评价和解释[9]。

表1 对照组和耳鸣组精细化纯音测听“切迹”的比较Table 1 Comparison of the notch hearing loss detected by P-PTAin tinnitus group and the control group

此外，我们根据精细化纯音测听的结果，比较了采用传统纯音测听后进行的耳鸣匹配的结果。通过精细化检测的耳鸣匹配，其阳性率从原来的50.9%提高到84%。这表明大部分的耳鸣音调是可以通过精细给声匹配的。有文献报道耳鸣音调和听力损失的频率之间一定的相关性[10-11]。本研究发现耳鸣音调主频大部分位于精细化纯音听力图中损伤“切迹”频率上，并且耳鸣主频和“切迹”的中心频率呈正相关（r=0.82,P＜0.0001）。近期有不少学者在对耳鸣患者个性化切迹音乐治疗的研究中发现，其音乐治疗效果也与耳鸣频率和相关听力学频率之间的关系有关。当耳鸣频率与损伤的边缘频率接近时，接受个性化音乐的效果可能更好，而耳鸣的响度匹配，精细化测试的结果显示大部分的耳鸣响度都≤5dB SL，与传统的耳鸣匹配响度大多数位于6～10dB SL有所不同。两种测试结果之间的差异可能与P-PTA能够更为精准的测试到潜藏的听力损失的阈值，从而减少耳鸣主调响度测量值的误差，更真实的反应测试结果有关。

残余抑制也是耳鸣心理声学中不可或缺的一个部分[18]，尤其对评价和预测声治疗对耳鸣患者的作用和效果时意义重大。残余抑制阳性的耳鸣患者，往往表现出给声后一个短暂的耳鸣消失或减轻，因此不少研究者希望能通过延长残余抑制的时间使得耳鸣患者更大程度的获益[19-21]。我们的研究数据表明，通过精准的耳鸣音调匹配找到的耳鸣频率进行残余抑制试验，阳性率从37%提高到了53.9%，其意味着越接近耳鸣频率的给声，越容易获得残余抑制阳性。而残余抑制阳性率的提高表明通过声音干预可能获益的耳鸣患者的比例将增高。

4 小结

对于主观性耳鸣患者无论是否伴有听力损失，其诊断和治疗，到目前为止仍是一个棘手的难题[6,22]。这和耳鸣的产生不仅涉及到了听觉问题，更涉及到了听觉通路之外的大脑中枢区域和核团有关[23-24]。虽然耳鸣的听力学检测结果和心理声学特征并不与治疗效果有直接关联[9]，但这些检测和评估可以为医生寻找耳鸣产生的原因、声治疗的可能性、排除耳蜗病变等提供参考依据。目前现有的听力学检查方式和手段很明显存在一定的缺陷，粗略倍频程的检测方式并不能准确和真实的反应听觉通路上的细节特征。而我们初步尝试通过增加刺激频率的检测方式也发现了传统听力图正常的耳鸣患者中潜藏的听力损失，并且根据这种测试方式进行了更为精准的耳鸣位点，提高了残余抑制的阳性率，使得通过声干预获益的耳鸣患者的可能性增加。因此，对耳鸣患者的听觉状态的评价和心理声学评估仍然是耳鸣诊断和治疗中不容忽视的一个环节。在后期的研究中，我们将进一步改进这种精细化检测方式，期待为耳鸣患者的干预和治疗提供更全面更精确的信息和依据。