运用两种膳食评价方法评估育龄期女性膳食摄入

叶晓娟，宋 琪，蔡翠华，黄 俊，倪泽敏，姚 静

(武汉市江岸区妇幼保健院，湖北 武汉 430014)

随着《国民营养计划》提出，母婴健康备受关注。以往人们重点关注孕期的膳食营养状况对妊娠结局的影响，但研究表明，孕前膳食营养状况与孕期膳食营养状况同样会对妊娠结局以及母亲和婴儿的健康产生近期及远期的影响。美国护士健康研究及其他研究表明，孕前的膳食模式与妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)、流产死胎、出生体重等妊娠结局有关[1-6]。随着我国二胎政策的开放，出生率显著增加。许多妇女直到怀孕第五周才意识到自己怀孕，第一次产前检查相对较晚。妊娠前期的优生优育，包括合理的营养和健康的生活生活方式，对促进母亲健康及减少不良妊娠结局具有重要的潜在影响。同时Sarah于2009年研究发现，膳食结构从妊娠前到整个妊娠期保持相对稳定。因此，了解育龄期女性膳食摄入情况，并据此提供指导性建议，以改善其营养状况，对于促进优生优育，保障母婴健康具有重要意义。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2016年3月至2017年9月至武汉市某区妇幼保健院参加孕前优生优育健康检查、年龄在20～45岁的常居武汉市的育龄期女性为调查对象。调查前征得被调查者同意，并签订知情同意书。剔除数据不全及不合理的调查对象，有效例数共191人。本研究方案经华中科技大学同济医学院伦理委员会批准。

1.2方法

调查进行前对调查人员进行集中统一培训。采用问卷调查方法，询问调查对象的年龄、收入水平、受教育水平、产次、保健品及营养补充剂使用情况、生活方式、吸烟饮酒史等人口统计学特征，由专业医护人员测量身高、体重，并计算体质量指数(body mass index，BMI)(公式=体重/身高2，单位kg/m2)。采用经过验证的半定量食物频率问卷调查方法(semi-quantitative food frequency question￣naire，SQFFQ)，共11大类65个食物条目，包括粮谷类、禽畜肉类、水产类、蛋类、豆类及其制品、蔬菜、水果、坚果、奶类及其制品、饮料、油脂类。询问时向被调查者出示食物模型或食物图谱，并详细询问、记录过去4周食物摄入频率及摄入量情况。

利用营养分析软件系统分析计算每个调查对象平均每日各营养素摄入量(如能量、脂肪、蛋白质、碳水化合物、叶酸、碘、视黄醇、硫胺素、核黄素、维生素 C、钙、铁等)，运用《中国居民平衡膳食宝塔(2016)》和《中国居民膳食营养素参考摄入量(2013)》及中国膳食质量指数(Institute of Nutrition and Food Hygiene-University of North Carolina at Chapel Hill Diet Quality Index, INFH-UNC-CH DQI)两种膳食评价方法，评估育龄期女性膳食营养素及食物摄入是否均衡。

1.3评价标准

1.3.1各类食物适宜摄入量及膳食营养素参考摄入量

每人每日各类食物适宜摄入量范围以《中国居民平衡膳食宝塔(2016)》推荐量为标准。每人每日膳食营养素参考摄入量(dietary reference intakes，DRIs)以《中国居民膳食营养素参考摄入量(2013)》为标准，如推荐摄入量(recommended nutrient intake，RNI)或适宜摄入量(adequate intake，AI)。定义摄入量高于120% DRIs为摄入过量，80%～120% DRIs为摄入充足，60%～80%DRIs为摄入不足，低于60%为严重摄入不足。计算实际摄入量占参考摄入量的百分比，根据所占百分比结果分析被调查者平均每日膳食营养素的摄入量是否合理。

1.3.2中国膳食质量指数

中国膳食质量指数包含10个元素，即总碳水化合物、蛋白质、总脂肪、饱和脂肪、总能量、钠、钙、水果和蔬菜、酒精、食物多样性，其中食物多样性涵盖4个亚组13个小类食物。评分标准见表3，0分表示达到推荐摄入量，负分体现摄入不足，正分体现摄入过量。利用负端分(low bound scores，LBS)及膳食质量距(diet-quality distance，DQD)指标组合成3种DQI模式，定义LBS/DQD>60%为摄入不足，LBS/DQD在40%～60%之间为摄入不平衡, LBS/DQD<40%为摄入过量，以综合评价反映膳食摄入不足、摄入不平衡、摄入过量问题[7]。

1.4统计学方法

2结果

2.1基本人口学特征

本研究中最小年龄20岁，最大年龄45岁，其中25～29岁人数最多，占53.93%，年龄≥35岁者占15.71%；文化程度以≥13年比例最高，为69.11%；职业绝大多数为轻体力劳动；BMI正常者占63.87%，消瘦占13.61%，超重及肥胖占22.51%；初产妇与经产妇比例相差不大；人均收入3 000～9 999占84.29%；服用保健品及营养补充剂者占40.84%；吸烟及饮酒率低，分别为3.14%、0.52%，但吸二手烟者比例较大，为17.80%。

2.2与《中国居民平衡膳食宝塔(2016)》和《中国居民膳食营养素参考摄入量(2013)》对比分析

2.2.1食物及宏量营养素摄入量情况

康斯坦拆开了小礼包，发现里面是一副扑克牌，其他同学的礼物也一样。每张扑克牌的背面都画着“大王”，而正面的文字各不相同。

参照《中国居民平衡膳食宝塔(2016)》，显示粮谷类、水产类、奶制品及豆类坚果摄入量不足，不足率分别为70.68%、63.87%、76.44%、80.10%；畜禽类、蛋类、蔬菜及水果平均摄入量基本达标，但是从总体来说，畜禽类、蔬菜及水果摄入量在本调查人群中摄入量分布极度不平衡，摄入不足与摄入过量所占比例均较大，且占比相差不大。平均摄入总能量为1 745.88kcal，符合推荐值的人占61.26%；蛋白质、脂肪、碳水化合物供能占比分别为12.38%、32.95%、56.04%，参照三大产能营养素供能推荐值，总体上说，蛋白质、碳水化合物供能比基本合适，达标率分别为82.19%和73.30%，碳水化合物供能比在推荐范围内较低水平，脂肪供能比严重超标，超标率为71.20%，见表1。

表1 食物及宏量营养素摄入量情况Table 1 Intake of food and macronutrient in women of childbearing age

2.2.2矿物质及维生素摄入量占DRIs百分比分布情况

参照《中国居民膳食营养素参考摄入量(2013)》，显示钙、铁、硒、碘、维生素E、维生素B1及维生素B2摄入量不足；锌、叶酸、维生素A、维生素B3及维生素C平均摄入量高于营养素参考摄入量；钙、硒、碘、维生素B1、维生素B2摄入量不足构成比较大，不足率分别为70.15%、82.20%、62.30%、72.77%、57.59%，铁、锌、维生素A、维生素E、维生素B3、维生素C达标人数占大多数，达标率分别55.49%、90.06%、70.68%、58.64%、80.62%、62.31%，见表2。

表2 矿物质及维生素摄入量占DRIs百分比分布情况Table 2 Distribution of mineral and vitamin intake percentage in DRIs in women of childbearing age

2.3中国膳食质量指数

2.3.1按照中国DQI标准得分情况

按照中国膳食质量指数得分标准，膳食质量指数最佳得分为0分，本调查对象得分在-37～64之间，平均得分为7(0,17)。膳食多样性符合标准的人数占总人数的0.00%，-4～0分者占81.67%，其中构成膳食多样性的豆制品、奶制品、薯类、水产类及深色蔬菜摄入量低。蔬菜水果摄入量达到推荐值者占总人群的75.39%。总能量摄入量达到推荐范围者占61.26%，19.37%的人总能量摄入过高，19.37%的人总能量摄入过低。碳水化合物、总脂肪、饱和脂肪、蛋白质供能比在推荐范围内者分别占59.69%、3.66%、34.55%、97.38%，其中碳水化合物供能比低于推荐值者占40.31%，总脂肪、饱和脂肪供能比高于推荐值者分别占96.34%、65.45%。钙、钠、酒精评分中，达到推荐要求者分别占47.64%、76.44%、100.00%，其中钙摄入量低于推荐者占52.35%，见表3。

表3 按照中国DQI标准得分情况Table 3 Scores according to the Chinese DQI standard

注:*本次调查中没有调查居民日均的食盐摄入量，因此对本条目的评分标准进行了相应的修改；将“与其他人相比，您觉得您的口味”问题中答案为“偏淡”、“适中”评为0分，“偏咸”评为5分。

2.3.2育龄期女性DQI构成元素得分情况

育龄期女性DQI-TS>0人数较多，占63.87%，DQI-TS<0人数占29.32%，说明摄入过量与摄入不足问题同时存在，且以摄入过量较为严重。食物多样性、钙组分得分小于0，表示摄入不足，脂肪、饱和脂肪组分得分大于0，表示摄入过量。在不同DQI-TS分组中，食物多样性、蔬菜和水果、总能量、碳水化合物、总脂肪、饱和脂肪、蛋白质、钙组分摄入量具有统计学差异(均P<0.05)，钠和酒精组分摄入量无统计学差异(均P>0.05)，见表4。

表4 育龄期女性DQI构成元素得分情况[M(P25,P75)]Table 4 Scores of DQI constituent elements in women of childbearing age[M(P25,P75)]

注：不同DQI-TS组各构成元素得分情况比较采用Kruskal Wallis 检验，*P<0.001。

2.3.3 DQI不同膳食模式食物与营养素摄入量情况

表5 DQI不同膳食模式食物与营养素摄入量情况[M(P25,P75)]Table 5 Intake of food and nutrients in women of childbearing age with different DQI dietary patterns[M(P25,P75)]

注：不同膳食模式组食物和营养素摄入量情况比较采用Kruskal Wallis 检验，*P<0.001。

3讨论

3.1育龄期女性膳食营养状况

运用中国膳食质量指数及《中国居民平衡膳食宝塔(2016)》和《中国居民膳食营养素参考摄入量(2013)》两种膳食评价方法评估育龄期女性膳食摄入情况。两种方法结果一致，均发现育龄期女性粮谷类、水产类、奶制品及豆制品摄入量不足。蛋白质供能比基本合适，脂肪供能比超标，碳水化合物供能比处于推荐范围较低水平。钙摄入量不足。

《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》显示，全国人均每天钙摄入量还不到400mg。本研究育龄期女性平均钙摄入量为516.08mg，远远低于推荐值800mg，不足率高达70.15%。奶及奶制品、豆制品中含钙量丰富，但育龄期女性含钙丰富的食物摄入量严重不足，应增加奶制品及豆制品的摄入量；其铁的平均摄入量为16.68mg，虽然达标率超过一半以上，但其中部分来源为植物性食物中的非血红素铁，其利用率和吸收率较低，远远低于动物性食物中所含血红素铁的吸收率。加之，植物性食物如谷物、蔬菜水果含有较多的植酸、草酸，中国人群以植物性食物为主的饮食习惯会明显抑制人体对铁的吸收，应适量增加红肉、动物内脏等含血红素铁丰富的食物。维生素B1含量丰富的食物有谷类、豆类及干果类，日常膳食中维生素B1主要来自谷类食物，多存在于表皮和胚芽中，米面碾磨过于精细造成维生素B1大量损失。应在主食中适量增加粗杂粮的摄入。

本研究中蛋白质、碳水化合物、脂肪三大营养素供能充足，能量需要得到满足，这和我国经济的快速发展密不可分，但是三大产能营养素供能比不均衡。脂肪摄入过多，使肥胖问题突出。为追求骨感美，不吃或少吃主食者很多，这使得粮谷类食物摄入减少，本研究粮谷类不足率为70.68%，平均摄入量为211.43g，应加强《中国居民膳食指南(2016)》的宣教，推荐食物多样，谷类为主，每天粮谷类摄入应达到250～400g。适量减少脂肪摄入，使脂肪供能比维持在20%～30%推荐范围。

3.2育龄期女性膳食营养状况对妊娠结局及分娩结局的影响

本研究育龄期女性超重肥胖率为22.51%。孕前BMI被认为是一个重要的预测妊娠结局的指标[8]。孕前不健康体重会增加各种不良妊娠结局的风险，可能对母亲和儿童产生近期和远期的不利影响。据报道，孕前高BMI使孕妇死亡率升高，妊娠期高血压、剖宫产、先兆子痫、妊娠期糖尿病和血栓栓塞性疾病发生风险增加，并且增加围产儿死亡率、巨大儿和先天性畸形发生风险[9-10]；孕前低BMI与早产，低出生体重和自然流产有关[11]。肥胖或低体重的育龄妇女是发生不良妊娠结局的高危人群[12]，育龄期女性宜通过平衡膳食和适量运动来调整体重，使BMI达到18.5～23.9kg/m2的合适范围。

本研究中育龄期女性膳食存在碳水化合物所占能量比例较低而脂肪所占能量比例偏高的问题，三大产能营养素供能比不均衡，应引起重视。目前，已有研究评估了孕前蛋白质、脂肪、碳水化合物摄入与GDM的关系。如孕前蛋白质摄入与GDM密切相关，研究表明，动物蛋白高摄入，特别是红肉，与GDM发生风险增高有关，相比之下，植物蛋白高摄入，尤其是坚果，与GDM发生风险显著降低有关，植物蛋白替代动物蛋白，以及用一些健康的蛋白质食物来源代替红肉，与GDM的风险较低有关[2]。一项前瞻性研究表明，孕前膳食总脂肪摄入与GDM风险无关，但是高动物性脂肪和胆固醇摄入显著增加GDM的风险[4]。此外，研究发现孕前低碳水化合物、高动物性食物来源的蛋白质和脂肪摄入与高GDM风险相关[3]，对于这些膳食营养问题是否会增加GDM的风险需要进一步研究。

近年来，随着我国生育政策调整，我国高龄经产妇的比例不断上升。本研究中育龄期女性年龄大于35岁者占15.71%，高龄产妇再次妊娠时孕期并发症及不良妊娠结局显著上升，如孕期超重/肥胖、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、流产早产、低出生体重、小于胎龄儿、巨大儿等，并且产后远期风险也增加[13-14]。因此，孕前或备孕期合理的营养膳食摄入对于避免上述不良妊娠结局显得尤为重要。

3.3育龄期女性膳食指导建议

孕前膳食营养状况会对妊娠结局以及母亲和婴儿的健康产生近期及远期的影响。妊娠前期合理的营养和健康的生活方式对促进母婴健康及减少不良妊娠结局具有重要的潜在影响。

根据本研究结果，对于我国育龄期女性在经行优生优育指导时应给予针对性的膳食指导，适当增加蔬菜、水果、全谷物、鱼、奶产品的摄入，减少肉类加工产品和高脂类食物的摄入，坚持平衡膳食和适量运动，这对成功妊娠、降低妊娠并发症和不良妊娠结局、保障母婴健康具有重要意义。