顺行式阴式子宫次全切除术的临床可行性研究

李子军，郑雅琴，徐仙凤，刘 敏

(浙江省浙江衢化医院，浙江 衢州 324004)

阴式手术是一种传统的妇科微创手术，早期国内外较为推崇。早在60年代就有经典的脱垂子宫的阴式全切术兴起，但由于手术步骤复杂，操作技巧及难度大，使得国内普及推广较难。近年来，国内由于腹腔镜普及使得妇科阴式微创手术的使用减少。80年代随着阴式手术的再次兴起，国内谢庆煌等[1]利用自行研究的“谢氏手术”器械，得以大力推广阴式手术，并拓宽了阴式手术的适应症，使得“非脱垂子宫的阴式全切术”顺利开展，但其手术思维模式仍然局限于“逆行式”，手术操作技巧及难度并未明显下降。近10余年来“顺行式”阴式手术的兴起，再次革新了阴式手术，彻底简化了手术思维方式和具体操作术式，具有简单、易学、快速等便于掌握的优点。本文借助“顺行式”阴式手术的思维方式，通过对顺行式阴式子宫次全切除术(anterograde transvaginal subtotal hysterectomy，ATVSH)和相对于目前盛行的腹腔镜下子宫次全切除术(laparoscope subtotal hysterectomy，LSH))两种术式在手术时间、术中出血量、肛门排气时间、平均住院时间、平均住院费用及手术并发症发生率6个方面的比较，来评价ATVSH的临床可行性。

1资料与方法

1.1临床资料

选取浙江省浙江衢化医院自2014年9月至2017年9月住院患者60例作为阴式组(顺行式阴式子宫次全切除术组，即ATVSH组)，其中子宫肌瘤38例，子宫腺肌症12例，子宫腺肌瘤合并肌瘤8例，子宫肥大症2例，年龄在40～52岁之间，以上病例组中有右腹部手术史者12例(均为腹腔镜手术)；同时选取2010年1月至2015年5月40例既往在本院住院接受腹腔镜下子宫次全切除术的患者病例作为腹腔镜组(腹腔镜下子宫次全切除术组，即LSH组)，其中子宫肌瘤28例，子宫腺肌症10例，子宫腺肌瘤合并肌瘤8例，子宫肥大症4例，年龄在40～54岁之间，有腹部手术史者14例(均为腹腔镜手术史)。

1.2 入选患者条件设定

60例接受阴式手术的患者和40例既往接受腹腔镜手术的患者均满足以下入选条件：①有经阴道分娩史；②非脱垂子宫；③子宫大小在6～12w；④术前评估子宫活动性良好(妇科检查及宫颈钳钳夹宫颈牵拉后活动良好)；⑤宫颈新柏氏液基细胞学(thinprep cytologic test，TCT)及高危型人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)检查均提示正常；⑥子宫内膜经B超检查，必要时宫腔镜或诊刮术后病理排除内膜不良病变；⑦所有研究对象均知情同意。

1.3术前准备

术前3天聚维酮碘液(PVP-I)冲洗阴道并消毒，常规行清洁肠道处理。

1.4手术步骤

关键手术步骤详解

步骤一(A组图)：暴露宫颈(图1①)、于膀胱宫颈横沟上0.3～0.5cm之间半环切阴道前穹隆(图1②)、顿锐分离膀胱宫颈间隙达膀胱返折腹膜，打开前腹膜并标记(图1③)；步骤二(B组图)：图2用2～3把镙钻自宫体下段逐次钻取(图2①)、牵拉直达宫底并翻转子宫体达阴道口外(图2②)，并暴露右侧宫角部(图2③-④)；步骤三(C组图)：用2把中弯钳自右侧宫角部逐次分别钳夹圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫动静脉上行支(图3①)，切断(图3②)7号四线缝扎2道(图3③)；步骤四(D组图)：暴露左侧宫角部，用2把中弯钳自左侧宫角部逐次分别钳夹圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫动静脉上行支(图4①)，切断(图4②)、7号四线缝扎2道(图4③)。

后手术步骤与开腹手术一样，最后缝合前穹隆，凡士林纱布压迫阴道前穹隆，24h后取出，常规留置导尿48h。

注：A组图为暴露宫颈、于膀胱宫颈横沟上0.3～0.5cm之间半环切阴道前穹隆、顿锐分离膀胱宫颈间隙达膀胱返折腹膜，打开前腹膜并标记；B组图为用2～3把镙钻自宫体下段逐次钻取、牵拉直达宫底并翻转子宫体达阴道口外，并暴露右侧宫角部；C组图为用2把中弯钳自右侧宫角部逐次分别钳夹圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫动静脉上行支，切断7号四线缝扎2道；D组图为暴露左侧宫角部，用2把中弯钳自左侧宫角部逐次分别钳夹圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫动静脉上行支，切断7号四线缝扎2道(同法处理左侧)。

图1顺形式阴式子宫次全切除术关键手术步骤图解(分四大步骤)

Fig.1 The key operation steps of ATVSH(four steps)

1.5手术评价指标

观察比较两组患者手术时间(min)、术中出血量(mL)、术后肛门排气时间(h)、平均住院时间(d)、术后切口疼痛情况、术后并发症发生率(术后3日内发热情况：持续体温在37.8℃以上、膀胱及输尿管损伤情况、残端出血及残端血肿形成情况、会阴裂伤情况，具有上述四项中任一项即视为产生术后并发症)和平均住院费用，用人民币(元)来衡量(均按统一时间2014年浙江省物价局规定三级医院医疗费用收费标准执行，费用统计只计算手术费用、住院床位费用、药物使用费用、医用耗材费用、护理费用、病理费用、麻醉费用7个方面)。

1.6统计学方法

2结果

两组患者在年龄、手术时间、平均住院时间及并发症方面与腹腔镜组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，阴式组术中出血量显著高于腹腔镜组(P<0.05)，肛门排气时间、平均住院费用均显著低于腹腔镜组(均P<0.05)。进一步剖析资料认为，在术后并发症问题上两组无明显差异，阴式组出现膀胱损伤率1例(1/60)、术后发热3例(3/60)、残端出血及血肿形成2例(2/60)；而腹腔镜组的术后发热为2例(2/40)、残端血肿形成3例(3/40)，见表1。

表1 阴式组(ATVSH组)和腹腔镜组(LSH组)手术评价指标对比Table 1 Comparison of operation evaluation indexes between ATVSH group and LSH group

(转下表)

(续上表)

评价指标阴式组(n=60)腹腔镜组(n=40)t/χ2P平均住院费用(元)6 226.18±1 052.7913 314.20±2 226.39-21.3720.000并发症6(10.00)5(12.50)0.1540.695膀胱损伤1(1.67)0术后发热3(5.00)5(12.50)残端出血及血肿2(3.33)3(7.50)

3讨论

3.1顺行式阴式子宫次全切除术式理论基础可行

基于“顺形式阴式子宫全切术”理论基础设计的这一术式，相对于传统阴式手术的“逆行式”手术方式而言，其手术顺序是只切开阴道前穹隆并打开前腹膜入腹腔→翻转子宫体(利用杠杆原理：以宫颈及主骶韧带为支点，镙钻牵拉宫体并逐步翻转宫体)→处理宫角部(包括圆韧带，卵巢固有韧带，输卵管峡部)→处理子宫动静脉血管→处理主骶韧带→切除子宫。在术式理论基础上是可行的。

3.2两种术式的比较

腹腔镜下子宫次全切除术(LSH)是目前最为盛行的妇科微创子宫次全切除术式，研究认为，相对于经腹部子宫次全切除术具有术中出血量少，术后恢复快，术后并发症少等微创特点[2-3]。本研究发现，LSH术中出血量相对于ATVSH较少，有显著的统计学差异(t=3.858，P=0.001)，但就国外研究显示，阴式全子宫切除术与腹腔镜下全子宫切除术在术中出血量方面无明显统计学意义[4-5]。理论上讲由于ATVSH不打开后穹窿，无分离阴道直肠间隙的操作，相对出血量应该减少。进一步分析发现，本研究可能与ATVSH是目前我院的一种新术式，手术技巧及技术不娴熟、术中大子宫的缩减及翻转宫体等问题可能是导致术中出血量多的主要原因。同时本研究发现ATVSH在手术时间、平均住院时间及手术并发症发生率方面相对于LSH组无统计学差异(P>0.05)，表明ATVSH在临床上是安全可行的，是可以替代LSH的一种新型微创术式。

3.3顺行式阴式子宫次全切除术的临床特点

ATVSH是经自然腔道-阴道的手术，是符合自然腔道微创理念[5]的手术，结合目前微创理念的新概念“经济微创”，不仅要满足手术本身对患者创伤微创而且要求经济上对患者亦微创。本研究设计了经济费用问题，从手术费用、住院床位费用、药物使用费用、医用耗材费用、护理费用、病理费用、麻醉费用等7个方面综合评价并证实ATVSH在住院总费用方面明显低于LSH，有显著性差异(P<0.05)，显示了ATVSH具有低的经济费用，这与国外学者研究阴式手术得出的低社会经济成本的结果相符合[6]。单从手术路径的设计上讲，因ATVSH不打开后腹膜及阴道直肠间隙而无直肠损伤可能、出血量亦可大幅度减少，在平均住院费用、术后3日发热率及术后胃肠功能恢复方面具有较LSH为好的微创手术之优点，同时该术式秉承了阴式微创手术的特点，在经阴道手术的基础上，保留了较多的盆底支持结构，同时可以与开腹子宫次全切除术一样将宫颈内口易癌变区域予以切除，理论上远期大大降低了宫颈残端癌的发生率，保留了双侧骶主韧带及后穹窿的血管及神经，较大改善了术后性生活质量，良好的宫颈缝合成型，降低了宫颈残端血肿发生的风险(本研究ATVSH术后宫颈残端血肿发生率占 3.3%， 而LSH占 7.5%)。同时因无腹腔内粉碎宫体的操作，亦符合肿瘤手术的“无瘤原则”，同时解决了FDA提出的腹腔镜下子宫体粉碎带来巨大潜在并发症问题及争议[7-8]。

综上所述，ATVSH是一种安全的、切实可行的临床新术式，因其经济、微创同时兼具低设备依赖性、简单易行、适宜基层医院等优点，有望在基层医院大力推广。