乳腺 X线摄影中微钙化对乳腺导管内原位癌的诊断价值

刘惠，邵晓丽，刘洁，徐昌艳，沙红梅，庄鑫

攀枝花市中心医院放射科，四川 攀枝花6170000

乳腺导管内原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）是指肿瘤细胞局限在导管壁基底膜以内的乳腺原位癌，医学上定义其为癌前病变[1]。部分DCIS可长期处于良性状态，而部分可以快速向恶性进展[2]。因此，DCIS患者进行早期筛查并尽早明确诊断非常必要。病理检查为诊断DCIS的金标准，然而因其为有创检查，不易重复，难以作为普查手段[3]。近年来，随着乳腺X摄影应用的推广普及，乳腺早期病变，尤其是以钙化为主要特征的病变的检出率得到很大提高[4]，且乳腺X线摄影能够发现微小钙化，对乳腺癌早期诊断有重要意义[5]。然而，目前微钙化与DCIS的相关性研究相对较少，且由于乳腺X线摄影自身的局限性和医师经验不足等方面的影响，容易产生假阴性结果，导致漏诊或误诊，使患者错过了早期有效的诊疗机会[6]。为提高认识，降低乳腺X线摄影对DCIS诊断的误诊率及漏诊率，本研究探究乳腺X线摄影中微小钙化对DCIS诊断的价值，为临床诊断DCIS提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月至2017年5月在攀枝花市中心医院住院治疗的163例乳腺肿物患者的临床资料。纳入标准：①因临床触诊发现乳腺肿物收入院；②治疗、活检或术前均行乳腺X线摄影检查；③入院后接受活检或手术，病理标本由病理科医师经病理组织学和免疫组织化学明确病理类型；④能够进行正常沟通，无听力异常。排除标准：①活检或术前先行新辅助化疗；②发生转移；③有乳腺畸形、外伤及其他肿瘤者；④伴有严重心、肺、脑等疾病。163例患者均为女性，年龄32～84岁，平均（48.73±13.47）岁。所有患者均签署相关检查的知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 乳腺 X线摄影检查163例患者入院后24 h内行乳腺X线摄影，均采用德国西门子生产的全数字化平板乳腺X线机，乳腺X线摄影拍摄体位：头尾位（CC）及内外侧斜位（MLO），必要时行侧位（LL）或乳沟位（CV）。由2名从事乳腺研究的放射科高年资医师分析描述乳腺X线影像，根据美国放射学会创立并推荐的“乳腺影像数据与报告系统分类标准”[7]，直接征象：①肿块或结节影；②微小钙化灶；③分叶征；④边缘毛刺或牛角状改变；⑤边缘模糊。间接征象：①皮肤改变；②结构紊乱；③血管改变；④导管征。具有两项直接征象或一项直接征象兼有两项间接征象则诊断为乳腺恶性肿瘤。

1.2.2 乳腺病理检查 细针穿刺取乳腺病灶组织或手术切除乳腺病灶后进行病理检查。经过固定、脱水、浸蜡、包埋、切片、封片等过程，将所收集的组织制作成病理切片[8]，由两名以上的病理医师对组织的病理性质进行分析和诊断。

1.3 统计学分析

采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以例数表示。以病理结果作为金标准，将乳腺X线摄影结果与病理结果对照分析。采用Kappa一致性检验评价一致性大小（若Kappa值﹤0.40表明二者的一致性较差，0.40～0.59表明一致性中等，0.60～0.80表明一致性较高，﹥0.80表明一致性很高）。以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺 X线摄影检查结果

163例患者中，直接征象：肿块或结节影106例，微小钙化82例，分叶状38例，毛刺征26例，边缘模糊23例；间接征象：皮肤改变20例，结构紊乱27例，血管改变18例，导管征39例。通过乳腺X线摄影诊断：良性肿瘤44例，恶性肿瘤119例。微小钙化灶部位：右侧43例，左侧39例，外上象限52例，外下象限11例，内上象限3例，内下象限7例，中央区8例，多灶病变1例。

2.2 乳腺病理检查结果

163例患者病理结果诊断为良性肿瘤的37例，恶性肿瘤126例。良性肿瘤中，纤维腺瘤15例，乳头状瘤13例，乳腺病5例，囊性增生3例，浆细胞性乳腺炎1例。恶性肿瘤中，导管内癌27例，浸润性导管癌88例，髓样癌6例，乳头状癌2例，浸润性小叶癌3例。

2.3 乳腺 X线摄影对乳腺癌的诊断价值分析

乳腺X线摄影诊断良、恶性肿瘤与病理诊断结果比较，Kappa=0.492（t=6.323，P﹤0.01），表明乳腺X线摄影与病理诊断乳腺癌的一致性为中等，乳腺X线摄影能够作为诊断乳腺癌的基础检查手段。诊断乳腺癌的敏感度为84.92%（107/126），特异度为67.57%（25/37），阳性预测值为89.92%（107/119），阴性预测值为56.82%（25/44）。表明乳腺X线摄影的敏感度及阳性预测值较高，能够作为筛查乳腺癌的有效检查方法。（表1）

表1 乳腺 X线摄影诊断与病理诊断结果的一致性分析

2.4 乳腺 X线摄影发现微钙化对DCIS的诊断价值分析

乳腺X线摄影发现微钙化与病理诊断发现DCIS结果比较，Kappa=0.181（t=3.125，P=0.002），表明二者一致性较差，乳腺X线摄影发现微钙化不能作为诊断DCIS的主要依据。乳腺X线摄影发现微钙化对DCIS诊断的敏感度为77.78%（21/27），特异度为55.15%（75/136），阳性预测值为25.61%（21/82），阴性预测值为92.59%（75/81）。结果表明微钙化具有阴性排除意义，当乳腺X线摄影未发现微钙化时，患者诊断为DCIS的可能为7.41%（6/81）。（表2）

表2 乳腺 X线摄影发现微钙化与病理诊断DCIS的一致性分析

3 讨论

近年来，乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，已成为威胁女性生命健康的主要杀手之一[9]，其中DCIS在临床上也较为常见，多发于中年女性，对女性的生命健康造成了严重威胁[10]。DCIS是一种非浸润性肿瘤，仅局限于导管基底膜内，属于乳腺原位癌，因此DCIS的治疗策略与浸润性癌有所不同，经过针对性的治疗其预后也相对较好[11]，早期的正确诊断对该病的治疗极为重要。

随着乳腺X线摄影技术的不断进步和发展[12]，且人们对于疾病的认识和保健意识日益增强，DCIS的诊断率也在不断提高[13]。本文选用临床上常用的乳腺X线摄影进行研究，利用乳腺脂肪组织天然存在的密度对比，可以清晰地发现乳腺组织中密度较高的病灶[14]。X线摄影具有价格低廉，检查方法简便易行，对人体创伤小等优势[15]。本研究表明，乳腺X线摄影与病理检查在诊断乳腺癌时，一致性尚可，且敏感度和阳性预测值较高，能够作为早期常规筛查乳腺癌的有效手段，与其他研究结果一致[16]，是具有乳腺癌高危因素患者随访体检的重要方法，得到指南的强烈推荐[17]。

钙化是DCIS的常见表现，癌细胞快速生长分解细胞，肿瘤血管及纤维组织高速增生，钙盐沉积形成微钙化，而乳腺X线摄影能早期发现触及不到甚至无明显临床表现的DCIS，准确反映乳腺内病变位置和病灶形态。而微钙化是DCIS的早期特征性表现，甚至是唯一阳性表现[13]，所以，早期发现微小钙化是诊断DCIS的关键。但是本研究显示，以微钙化为唯一征象诊断DCIS效能不高，计算获得敏感度、特异度、阳性预测值均不满意，提示乳腺X线摄影发现微钙化不能直接将其与DCIS直接联系起来。阴性预测值为92.59%，显示微钙化可作为DCIS良好的阴性筛查指标，当患者X线摄影结果中未发现微小钙化灶，可基本排除DCIS诊断，在筛查过程中仍具有一定的意义。

乳腺X线摄影在诊断DCIS方面仍存在局限性[18]。乳腺X线摄影有时不能做出准确定性诊断，临床上只有发现典型微钙化征象时才可提示恶性病变，当微钙化不典型时则难以区分DCIS与良性病变，当乳腺腺体较为致密掩盖了乳腺内微小钙化灶时，可能导致漏诊[19]。此时需要联合超声探查微钙化周围的实性结节或低回声区，通过检测结节边缘是否清晰、形态是否规则、内部是否呈不均匀低回声、内部血流是否丰富等，判断结节的性质，对病情的评估做出补充[20]。

综上所述，乳腺X线摄影能够作为临床筛查乳腺癌的有效手段，但是单纯寻找微钙化以诊断DCIS效能较低，不能作为诊断DCIS的标准，因此DCIS的诊断应结合钼靶、彩超及磁共振多种影像学手段综合明确诊断，以为患者准确治疗提供参考。