超声引导下ESP阻滞联合PCIA对胸腔镜下肺癌术后镇痛效果的分析

张超，王进全，陈杨

陆军军医大学第一附属医院麻醉科，重庆4000380

不同分期的肺癌患者，临床上一般选用不同的治疗方法。对于病灶仅在一个肺叶内的周围型和部分中心型肺癌患者，通常采用胸腔镜肺叶切除术治疗[1]。开胸手术时间长、创伤大，术后疼痛剧烈，严重影响患者的生理功能，并可引起肺不张、高碳酸血症和炎性反应等，有效镇痛可减少患者并发症的发生率[2]。以往胸科手术辅助镇痛主要采用硬膜外阻滞和胸椎旁阻滞，胸硬膜外阻滞操作较难，有一定的失败率，并发症相对较多；超声引导下胸椎旁神经阻滞操作相对容易，但较竖脊肌平面（erector spinae plane，ESP）阻滞位置深，有误伤胸膜的可能[3]。有研究表明，ESP阻滞联合患者自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）对胸背部神经病理性疼痛的治疗效果较好[4]。本研究通过比较采用ESP阻滞、全凭静脉麻醉联合PCIA术后镇痛的肺癌手术患者与采用全凭静脉麻醉联合PCIA术后镇痛的肺癌手术患者术中血流动力学、术后镇痛效果等指标，分析超声引导下ESP阻滞联合PCIA对肺癌手术患者切除肺叶后的镇痛效果影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年6—12月于陆军军医大学第一附属医院行手术治疗的120例肺癌患者，采用随机数字表法分为观察组60例和对照组60例。观察组患者采用ESP阻滞、全凭静脉麻醉联合PCIA术后镇痛，对照组患者采用全凭静脉麻醉联合PCIA术后镇痛。纳入标准：①肺癌的诊断标准参考《中国原发性肺癌诊疗规范》（2015年版）[2]；②年龄为18～79岁；③参照美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）健康状况分级标准（2016年更新）[3]，麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级；④所有患者均符合全麻下胸腔镜肺叶切除术的适应证；⑤所有患者均对本研究知情同意。排除标准：①有高血压、糖尿病、心脏病；②合并其他部位恶性肿瘤；③妊娠期、哺乳期妇女；④酗酒，长期使用镇静、麻醉及成瘾性药物。观察组患者中，男36例，女24例；年龄为42～75岁，平均为（57.5±12.2）岁；平均体重指数（body mass index，BMI）为（22.2±2.4）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级45例，Ⅱ级15例。对照组患者中，男34例，女26例；年龄为40～79岁，平均为（55.8±14.0）岁；平均BMI为（21.9±2.1）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级42例，Ⅱ级18例。两组患者的年龄、性别、ASA分级、BMI指数比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准通过。

1.2 麻醉方法

对照组患者采用全凭静脉麻醉联合PCIA术后镇痛。麻醉诱导药物：咪达唑仑0.02 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯脂肪乳注射液0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。麻醉维持药物：通过脑电图监测，靶控输注丙泊酚注射液的效应室浓度为2～4 μg/ml及注射用盐酸瑞芬太尼的效应室浓度为3～4 μg/ml，间断给予顺式阿曲库铵0.03 mg/kg；手术结束前20 min给予静脉注射舒芬太尼20 μg+注射用帕瑞昔布钠40 mg；术后常规PCIA镇痛（50 μg舒芬太尼3支+5 mg地佐辛2支+5 mg托烷司琼1支，加至0.9%氯化钠溶液中，共100 ml）。

观察组患者采用ESP阻滞、全凭静脉麻醉联合PCIA术后镇痛。患者取侧卧位，于T4棘突处使用超声高频线阵探头进行正中矢状位扫描，然后将探头移至T5横突，平面外进针，依次突破斜方肌、菱形肌、竖脊肌；在竖脊肌深面与横突的间隙，注入0.5%盐酸罗哌卡因25 ml，20 min后采用针刺法检测阻滞平面。其余与对照组方法相同。

1.3 观察指标及检测方法

检测并比较两组患者被推入手术室时（T0）、麻醉诱导插管后（T1）、切皮时（T2）、拔管后（T3）的心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）；评估两组患者术后2、4、12、24、48 h的疼痛程度，记录两组患者术中瑞芬太尼用量、术后PCIA按压次数及各项不良反应的发生情况。

患者被推入手术室后，采用SOLAR8000多功能检测仪（美国GE公司生产）持续监测HR、有创血压、心电图、血氧饱和度。采用视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）对患者术后疼痛程度进行评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，重复测量资料采用方差分析；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标比较

T0时刻，两组患者的MAP、HR比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。两组间MAP、HR经重复测量方差分析比较，差异均有统计学意义（P﹤0.01）；观察组和对照组的MAP、HR测定值随时间变化而变化（P﹤0.01）；麻醉方法和时间变化对MAP、HR的影响存在交互作用（P﹤0.01）。（表1）

2.2 术中瑞芬太尼用量、术后PCIA按压次数比较

观察组患者术中瑞芬太尼用量、术后PCIA按压次数分别为（4.0±0.7）μg/kg、（3.6±0.9）次，均明显少于对照组的（5.1±0.9）μg/kg、（8.4±1.6）次，差异均有统计学意义（t=7.801、20.254，P﹤0.01）。

2.3 术后疼痛程度比较

两组患者的术后疼痛程度VAS经重复测量方差分析比较，差异有统计学意义（P﹤0.01）；两组患者的VAS随时间变化而变化，差异有统计学意义（P﹤0.01）；麻醉方法和时间变化对VAS的影响存在交互作用（P﹤0.01）。（表2）

表1 两组患者的血流动力学指标比较（±s）

表1 两组患者的血流动力学指标比较（±s）

组别MAP（mmHg）HR（次/分）T0T1T2T3T0T1T2T3

表2 两组患者术后疼痛程度VAS比较（±s）

表2 两组患者术后疼痛程度VAS比较（±s）

组别 术后2 h 术后4 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h

2.4 不良反应发生率比较

观察组患者的不良反应发生率为10.0%（6/60），低于对照组的23.3%（14/60），差异有统计学意义（χ2=3.840，P=0.047）。（表3）

表3 两组患者的不良反应发生率[ n（%）]

3 讨论

目前，肺癌的首要治疗方法是外科手术治疗，可以彻底切除原发病灶及胸腔内转移的淋巴结，并且可以保留正常的肺组织，从而获得较好的治疗效果，但此治疗方法仅适合早中期、Ⅲa期以及病变仅在一侧胸腔的Ⅲb期肺癌患者[4-8]。不同类型的肺癌，一般采用不同的手术方法。周围型及部分中心型肺癌患者宜行肺叶切除术治疗。肺叶切除术可对患者的肋骨、肋间肌肉及神经造成损伤，术后疼痛剧烈，多数患者因疼痛而呼吸活动受限，因此术后易出现肺不张、肺部感染等并发症，在手术创伤和术后并发症的作用下，部分患者会出现全身炎性反应综合征[9-11]。有研究表明，围手术期多种方法联合镇痛可显著降低患者术后疼痛程度，促进患者康复[12]。

目前，临床上开胸手术时采用的镇痛方式包括止痛剂镇痛、硬膜外镇痛和椎旁神经阻滞镇痛等，但止痛剂多口服或肌内注射，血药浓度在体内不同部位存在差异，镇痛效果不好，不良反应多；硬膜外阻滞镇痛效果较好，可增加心肌的血液供应，减轻应激反应及减少术后肺部并发症的发生等，但胸部椎体呈叠瓦状排列，相关穿刺操作有误入蛛网膜下腔的可能，易引起硬膜外血肿、感染等；超声引导胸椎旁神经阻滞相对容易，但较ESP阻滞位置深，有误伤胸膜的可能，ESP阻滞操作更简单[13-14]。为寻找更有效的镇痛方法，本研究比较采用ESP阻滞、全凭静脉麻醉联合PCIA术后镇痛的肺癌手术患者与全凭静脉麻醉联合PCIA术后镇痛的肺癌手术患者术中血流动力学、术后镇痛效果等指标，分析超声引导下ESP阻滞联合PCIA对肺癌患者手术切除肺叶后镇痛效果的影响。ESP阻滞的麻醉药物注射部位为T5横突，药物可透过肋间内肌和外肌，经肋横突孔阻滞胸脊神经背侧支和腹侧支的起始部位，达到相应的镇痛效果，甚至部分局部麻醉药物可到达椎旁区域，起到抑制内脏痛的效果，且横突上无重要的组织器官，可明显降低不良反应的发生率[15]。

本研究中，两组患者的血流动力学指标MAP、HR均随时间变化而变化，麻醉方法和时间变化对MAP、HR的影响存在交互作用；在T1、T2时刻，观察组患者的MAP、HR均高于对照组，主要由于ESP阻滞可对胸肌及椎旁区域产生镇痛效果，对血流动力学影响大于单独采用全凭静脉麻醉联合PCIA；而T3时刻，观察组患者的HR低于对照组，说明ESP阻滞联合PCIA对拔管后患者的心率降低更有效，有利于患者康复。两组患者术后疼痛程度VAS均随时间变化而变化，麻醉方法和时间变化对VAS的影响存在交互作用；在术后2、4、12、24、48 h，观察组患者的VAS均低于对照组，说明ESP阻滞、全凭静脉麻醉联合PCIA对患者的镇痛效果更好，可以加速患者的康复；观察组患者术中瑞芬太尼用量、术后PCIA按压次数均明显低于对照组，联合使用ESP阻滞可明显降低患者镇痛药物的用量。观察组患者的不良反应发生率低于对照组，主要由于ESP阻滞是将麻醉药物注射在竖脊肌深层与T5横突的间隙，而横突上无重要的血管、器官，所以降低了血管损伤、胸膜神经损伤、阻滞失败的发生率。本研究的创新之处在于利用ESP阻滞、全凭静脉麻醉联合PCIA对肺癌患者在切除肺叶术中进行镇痛，弥补了以往镇痛方法的不足，使患者术后疼痛减轻，促进患者康复；不足之处在于未对患者术后炎性反应进行检测，今后可增加这部分研究，对ESP阻滞、全凭静脉麻醉联合PCIA的镇痛效果进行更全面的分析。

超声引导下单次ESP阻滞、全凭静脉麻醉联合PCIA有利于减少不良反应，减轻术后疼痛。