新辅助化疗对食管癌患者手术治疗效果的影响

徐庆元，李静尧，李旭

陆军军医大学附属西南医院1胸心外科，2麻醉科，重庆4000380

目前食管癌是世界十大恶性肿瘤之一，发病率居全部恶性肿瘤第9位，世界每年约40万人死于此病[1]。中国是食管癌高发国家，发病率居恶性肿瘤的第5位，病死率居恶性肿瘤的第4位[2]。中国食管癌的病理分型以鳞状细胞癌居多（95%以上），其他为腺癌、腺鳞癌、腺棘癌[3]。目前，中国对食管癌的治疗主要以手术治疗为主，结合放疗、化疗、中医中药治疗等[4]。因此，临床医师需要依据患者的身体状况，采用科学的检查方法对肿瘤进行评估，选择合理的诊疗方法，提高疗效和患者的生活质量。本研究回顾性分析100例食管癌患者的临床资料，探索新辅助化疗对食管癌患者术后近期疗效和远期疗效的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年4月至2015年4月于陆军军医大学附属西南医院诊治的100例食管癌患者的临床资料，依据治疗方法不同分为观察组50例（术前接受紫杉醇联合顺铂新辅助化疗）和对照组50例（术前未经任何治疗）。纳入标准：①确诊为食管癌，首次诊断及接受相应治疗；②未发生远处转移。排除标准：①有远处转移或合并其他脏器肿瘤；②有严重的精神疾病等；③术前6个月有手术治疗史。两组患者的年龄、性别、TNM分期、分化程度、病理类型比较，差异均无统计学差异（P﹥0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

对照组患者术前未经任何治疗。观察组患者术前接受紫杉醇联合顺铂新辅助化疗，具体如下：第1天，紫杉醇注射液静脉滴注，135 mg/m2；第1～3天，顺铂注射液静脉滴注，75 mg/m2；第21天后重复，21天为1个疗程，连续化疗2个疗程。化疗结束后2周开始手术治疗。

两组患者均常规术前消毒、麻醉，行胸腹联合腔镜下食管癌切除术。内镜部分操作如下：①患者取左侧卧位，在右侧腋前线、腋后线平第3、5、9肋间做长约5、5、10 mm的切口，作为胸腔镜操作孔；在右侧腋中线平第7肋间做长约10 mm的切口，作为胸腔镜观察孔。充入气体，游离胸腔胸膜顶至膈肌裂孔间的食管，清扫视野内食管旁的淋巴结。②患者取平卧位，建立人工气腹，清扫胃旁、腹主动脉旁淋巴结，腹腔镜下对空肠进行造瘘。同时，在左侧颈部做长约5 mm的切口，游离出颈部食管，于剑突下切口切除、移出标本，余下消化道行圆形吻合。上述操作均由本院副主任医师或主任医师进行，手术人为因素忽略不计。

1.3 评价指标

比较两组患者的近期疗效（术后2周）、术后不良反应的发生情况及远期疗效（术后1年）。

近期疗效评估参照实体瘤的疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）1.1版[5]，分为完全缓解（complete response，CR）、部分缓解（partial response，PR）、疾病稳定（stable disease，SD）和疾病进展（progressive disease，PD）。不良反应的分类参照美国卫生及公共服务部、国立卫生研究院、国家癌症研究所公布的《患者自我报告结果-常见不良反应事件评价标准》（patient-reported outcomes version of the common terminology criteria for adverse events，PRO-CTCAE）4.0版[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件分析数据，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；有序分类变量资料采用秩和检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用Log-rank检验比较生存率，P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效比较

术后2周，观察组Ⅱ期、Ⅲ期患者的疗效及总疗效均优于对照组患者，差异均有统计学意义（Z=3.059、2.390、2.116，P=0.002、0.017、0.034）。观察组Ⅱ期患者的疗效优于本组Ⅲ期患者，差异有统计学意义（Z=2.592，P=0.010）；对照组Ⅱ期、Ⅲ期患者的疗效比较，差异无统计学意义（Z=0.782，P=0.484）。（表2）

2.2 不良反应发生率比较

观察组患者的不良反应发生率为38.0%（19/50），高于对照组的18.0%（9/50），差异有统计学意义（χ2=4.960，P=0.026）。（表3）

2.3 1年生存率比较

随访1年，观察组患者的生存率为92.0%（46/50），对照组患者的生存率为84.0%（42/50），两组比较，差异无统计学意义（χ2=1.559，P=0.212）。（图1）

表2 两组患者的近期疗效

表3 两组患者的不良反应发生情况

图1 两组患者的生存曲线

3 讨论

中国食管癌的发病率和病死率居高不下。因食管的位置比较隐蔽，且食管癌患者的早期症状不明显，主要表现为病变局部异物感、瘙痒、吞咽困难等，因此早期诊断有一定的困难。为提高食管癌患者的生存率，临床上应用术前化疗、放疗、放化疗结合及术后化疗、放疗、放化疗结合等各种方式进行探索。本研究中，食管癌患者化疗+手术的治疗效果优于单纯手术治疗的患者，该结果与相关报道一致[7]。国内外相关研究显示，化疗后8周是食管癌患者手术时机较好的分割点[8-10]，较长的时间间隔不能给患者带来更高的生存率；间隔时间过长，会增加患者并发症的发生率[11]。本研究中化疗时间为2个疗程，每个疗程为3周，时间共计6周；化疗停止2周后，对患者进行手术治疗，与上述相关研究较为一致。在不良反应结果中显示，观察组因化疗引起的发热、疲劳及其他不良反应的患者数量（6例）多于对照组（2例）；而观察组胃肠道不良反应的患者数量（7例）也多于对照组（2例）。两组患者不良反应上的差异，主要考虑为化疗药物对患者身体的影响。

除考虑患者化疗因素外，还要考虑手术的影响。患者术后吻合口瘘、吻合口狭窄、喉返神经损伤等并发症发生的主要原因为病变组织受到侵袭[12]，这与在清扫淋巴结、切除病变组织和吻合过程中组织切除过多、吻合不好和胃管不标准等有关。上述因素分析与相关临床报道一致[13-14]。临床上食管癌患者术后会发生上述并发症，也是该手术需要改善之处。化疗可以减少甚至消灭术中未发现的病变组织[15-17]，提高患者的临床疗效。本研究中，观察组Ⅱ期、Ⅲ期患者的疗效及总疗效均优于对照组患者，差异均有统计学意义（Z=3.059、2.390、2.116，P=0.002、0.017、0.034）；观察组Ⅱ期患者的疗效优于本组Ⅲ期患者，差异有统计学意义（Z=2.592，P=0.010）。但本研究样本量较少，还需进一步研究观察。

随访1年，观察组患者的死亡例数（4例）少于对照组（8例），但两组患者的生存率比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。考虑与随访时间较短、样本量有限等因素有关。如果延长随访时间、增加样本量，结果可能会有统计学意义。

综上所述，对于食管癌患者，新辅助化疗+手术治疗的效果优于单纯手术治疗，值得临床广泛应用。