结核性胸膜炎患者胸腔置管及巩固期加用乙胺丁醇治疗187例临床研究*

唐先梅，曹平虎，曾 鑫

陕西省汉中市中心医院感染科(汉中 723000)

主题词 结核 胸膜炎/药物疗法 乙胺丁醇/治疗应用 导管，留置 @尿激酶

结核病是世界范围内的重要传染病，我国是一个结核病高发区，我国结核病占全球20%。目前我国结核病的病死率和发病率仍位居传染病的前列,所以中国的结核病防治形势较为严峻。据世界卫生组织《2015年全球结核病报告》[1]估计，全球新发的结核病仍高达3.3%。其中结核性胸膜炎是一种常见的肺外结核，主要是由于结核分枝杆菌及其代谢产物对胸膜产生高度变态反应而发生炎症，从而可产生胸腔积液，此病可发生于任何年龄阶段[2]。

目前，结核性胸膜炎的治疗仍以经典的四联抗结核药物(2HRZE/7HR)为主，必要时行胸腔穿刺抽液。但越来越多的结核性胸膜炎患者对抗结核药物不敏感或者抗结核药物在组织中难以达到有效浓度，从而导致胸水难以完全吸收，大量纤维蛋白沉积于胸膜，从而导致包裹性胸腔积液和胸膜肥厚粘连等严重并发症，相当部分患者可形成胸廓畸形，导致肺功能减退，难以维持正常呼吸功能，最终不得不接受手术治疗；同时后期易遭受反复感染，一旦感染加重，容易导致反复咯血及心功能减退，甚至导致肺心病等其他并发症的出现，对机体造成严重危害[3-4]。

因此，为了提高结核性胸膜炎的治愈率，减少胸膜肥厚及粘连。本课题选择初治的结核性胸膜炎患者，在巩固期加用乙胺丁醇片至半年，并且治疗总疗程延长到1年，并采用一次性胸腹穿刺包胸腔内置管并注入尿激酶，疗效显著，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择我院2014年2月至2016年4月收治的初治结核性胸膜炎患者187例，诊断标准符合2001年中华医学会结核病学分会制定的肺结核诊断和治疗指南标准[5]。纳入标准：患者年龄大于18岁；初治患者；符合结核性胸膜炎的诊断标准；B超或影像学检查提示胸腔积液；签署知情同意书。排除标准：①妊娠期或哺乳期妇女；②年龄大于60岁；③对本研究所用药物过敏及耐药者；④癫痫患者；⑤精神疾病患者；⑥合并严重心功能、肝肾功能障碍、中枢神经系统病变者；⑦凝血机制障碍；⑧有支气管胸膜瘘者；⑨视力模糊或视神经炎者。按照不同治疗方案分为A、B、C、D组。A组45例，男24 例，女21 例，平均年龄(31.96±8.03)岁，平均病程(40.87±13.77)d；中量胸腔积液34例，大量胸腔积液11例。B组53例，男28 例，女25例，平均年龄(34.91±7.19)岁，平均病程(42.17±15.44)d，中量胸腔积液40例，大量胸腔积液13例。C组55 例，男31例，女24例，平均年龄(32.02±6.84)岁；平均病程(40.15±10.48)d，中量胸腔积液41例，大量胸腔积液14例；D组34例，男19例，女15例，平均年龄(32.38±7.52)岁，平均病程(40.68±10.14)d，中量胸腔积液26例，大量胸腔积液8例。四组患者的年龄、性别、病程、胸腔积液量等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 结核性胸膜炎治疗方案中所用抗结核药物名及用法用量如下：利福平胶囊(R)，体重>50kg者为600mg/d或体重≤50kg者为450mg/d，一次饭前2h顿服；异烟肼片(H)，300mg/d，一次顿服；吡嗪酰胺片(Z)，15～30mg(kg·d)，每日最大剂量不超过1.5g，一次顿服或分2～3次服用；乙胺丁醇片(E)，体重>50kg者为1.0g/d或体重≤50kg者为750mg/d，一次顿服。

A组45例患者治疗方案为2HRZE+7HR，并行常规抽液；B组53例患者治疗方案为2HRZE+7HR，并行胸腔置管；C组55例患者治疗方案为2HRZE+4HRE+3HR，并行胸腔置管；D组34例患者治疗方案为2HRZE+4HRE+6HR，并行胸腔置管。B、C、D组患者经胸腔B超定位后，行胸腔置管，待胸水自行引流完后，经引流管注入生理盐水20ml加尿激酶10万U，嘱患者转动身体，夹管24h后再放开引流；隔日一次经引流管注入药物，直到胸水无法引流出为止。

3 疗效判定

3.1 胸腔积液疗效的判定：根据超声及胸片检查结果判定疗效。显效：胸腔B超提示胸水完全吸收，胸片检查提示肋膈角锐利，无胸腔积液，未见明显的胸膜增厚；有效：胸腔B超提示胸水基本吸收，胸片检查提示肋膈角变钝，有胸膜增厚；无效：胸腔B超提示胸水无明显减少或吸收，并已包裹，胸片检查提示肋膈角呈弧形改变，致密影凸向肺野。总有效率=(1-无效例数/总例数)×100%。

3.2 临床疗效的判定：根据临床症状、超声及胸片检查结果判定疗效。显效：发热、咳嗽、胸闷、气短、乏力、盗汗、纳差等症状基本消失，胸腔B超提示胸水完全吸收，胸片检查提示肋膈角锐利，无胸腔积液，未见明显的胸膜增厚；有效：发热、咳嗽、胸闷、气短、乏力、盗汗、纳差等症状减轻，胸腔B超提示胸水基本吸收，胸片检查提示肋膈角变钝，有胸膜增厚；无效：发热、咳嗽、胸闷、气短、乏力、盗汗、纳差等症状无明显改善或加重，胸腔B超提示胸水无明显减少或吸收，并已包裹，胸片检查提示肋膈角呈弧形改变，致密影凸向肺野。总有效率=(1-无效例数/总例数)×100%。

结 果

1 A组患者进行胸腔穿刺抽液，B组患者进行胸腔置管并注入尿激酶，在两组患者使用抗结核药物及疗程均相同的情况下，疗程结束后比较胸腔穿刺抽液与胸腔置管并注入尿激酶的疗效，A组总有效率为64.44%，B组总有效率为90.57%，两组疗效比较有统计学意义(χ2=9.863，P<0.05)，见表1。

表1 A、B两组胸腔积液吸收的比较[例(%)]

注：两组有效率比较，χ2=9.863，P<0.05

2 B组与C组治疗方案的不同点是C组在巩固期继续使用乙胺丁醇抗结核共6个月，两组其他治疗方案与疗程均相同，对两组治疗6个月后进行临床疗效的对比，B总有效率为83.02%，C组总有效率为96.36%，两组疗效比较有统计学意义(χ2=5.254，P<0.05)，见表2。

表2 B、C两组6个月后临床疗效的比较[例(%)]

注：两组有效率比较，χ2=5.254，P<0.05

3 C组与D组治疗方案的不同点是C组总疗程9个月，D组总疗程12个月，在治疗结束后进行临床疗效的对比，C组总有效率为98.18%，D组总有效率为100%，两组疗效比较无统计学意义(χ2=0.625，P>0.05)，见表3。

表3 C、D两组疗程结束后临床疗效的比较[例(%)]

注：两组有效率比较，χ2=0.625，P>0.05

讨论

结核性胸膜炎的胸腔积液是由于结核杆菌及其代谢产物作用于胸膜而发生的炎症，它会增加胸膜毛细血管壁的通透性，从而使脏层胸膜与壁层胸膜之间产生较多液体，大量的纤维蛋白渗入到胸膜腔液体中，在胸膜腔内大量的纤维蛋白无法自行吸收或者排出，就会沉积于胸膜上，形成膜样分隔，长时间会导致包裹性胸腔积液及胸膜肥厚粘连，从而会导致局部病变组织药物浓度较低，进一步会导致治疗效果较差，即使同时应用传统的穿刺抽液的方法也很难以在短时间内使胸水消失。如果经久不愈，将会出现结核性脓胸、肺不张、胸廓塌陷、支气管胸膜瘘、肺心病等严重并发症，从而影响患者生存质量[6]，增加家庭及社会的经济负担。

尿激酶作为第一代溶栓剂，它能直接激活纤维蛋白溶酶原，可以使纤维蛋白溶酶原转化为纤溶酶，使胸腔积液中的纤维蛋白得到降解，将粘连部分分隔开来，从而使胸腔积液的粘稠性降低[7]，早期在胸膜腔内注入尿激酶，这样不但可以防止形成包裹性胸腔积液，而且更有利于胸膜腔积液的充分引流，使肺得到更好地复张。本研究通过A组与B组胸腔积液疗效的比较，B组总有效率(90.57%)明显高于A组(64.44%)，差异有统计学意义。从而进一步证明对初治的结核性胸膜炎患者，早期应用胸腔置管并注入尿激酶，可以有利于胸腔积液的排出；并且在临床实践工作中，我们总结了胸腔置管并注入尿激酶有以下优点：胸腔置管可避免反复穿刺，减少患者痛苦及经济负担；导管柔软富有弹性，组织相容性好，对局部刺激性小，患者易于接受；随时取标本化验，有利于诊断；引流相对彻底，腔内注入尿激酶方便，能够促进胸腔积液排出，防止胸膜包裹及肥厚、粘连，发挥最大的治疗作用。

乙胺丁醇是1961年被发现的具有抗分枝杆菌活性的合成药物，经大量研究于1966年开始用于治疗结核病。结核分枝杆菌细胞壁的主要成分是阿拉伯半乳聚糖，其连接着细胞壁内层的肽聚糖和外层的分枝菌酸，因此阿拉伯半乳聚糖对于细胞壁的完整性起着重要的作用。乙胺丁醇是一种阿拉伯糖类似物，主要通过抑制阿拉伯糖基转移酶，该酶可抑制阿拉伯糖基转入到细胞壁中的阿拉伯甘露糖脂和阿拉伯半乳聚糖，从而对细胞壁的生物合成进行干扰，导致结核杆菌细胞壁的完整性的破坏，进而可以杀死结核杆菌[8-9]。目前乙胺丁醇是我国抗结核治疗药物中的重要的一线药物之一，常与利福平、吡嗪酰胺、异烟肼等药物联合治疗各种类型的结核，药物之间无交叉耐药。乙胺丁醇在胃肠道中生物利用度高达80%以上，血液浓度可在2～4h达到峰值，对结核杆菌杀灭效果非常显著[10]。通过C组与B组治疗6个月后临床疗效的比较，C组总有效率(96.36%)明显高于B组(83.02%)，差异有统计学意义。进一步证明延长乙胺丁醇至半年，可以明显提高结核性胸膜炎的治愈率，增强一线抗结核药物的治疗效果，因此建议临床延长乙胺丁醇抗结核至半年治疗初治结核性胸膜炎患者。

本研究还显示，D组治疗疗程为12个月，C组治疗疗程为9个月，通过对D组与C组治疗疗程的对比，D组总有效率(100%)略高于C组(98.18%)，虽差异无统计学意义，但也提示延长治疗时间也能提高结核性胸膜炎初治患者的治愈率。

基于以上研究，我们得出以下结论：对于结核性胸膜炎的初治患者，在巩固期加用乙胺丁醇片至半年，并且治疗总疗程延长到1年，并行胸腔置管并注入尿激酶，证明此种治疗方案能明显改善患者的临床症状，能明显提高结核性胸膜炎的治愈率，促进胸腔积液的排出，防止胸膜肥厚、粘连及包裹，发挥最大的治疗作用。但本研究样本量偏少，在今后的临床工作中需进一步扩大样本量来验证此治疗方案的有效性。