联合使用NT、CLMRIS及Vigileo系统实施精细化麻醉在冠状动脉旁路移植术中的应用研究*

梁 斌，高振辉，任俊屹，陈 述

1.陕西省宝鸡市中心医院麻醉手术科(宝鸡 721008)，2.陕西省宝鸡市中心医院介入血管外科(宝鸡721008)

主题词 血管移植 冠状动脉循环 麻醉，全身 脑电描记术

体外循环下冠状动脉旁路移植术(Conventional coronary artery bypass grafting,CCABG)在临床中广泛应用,得到越来越多的认可[1]，并且成为治疗冠心病金标准，目前已经成为治疗冠心病的重要手段[2]。该手术目前仍以开胸手术为主，全身麻醉正是保障CCABG手术的最重要麻醉方法，其目的是在保障良好的血流动力学前提下完成手术操作，为手术本身及术后康复提供良好的基础。对于全身麻醉，目前临床上麻醉医师仍然主要依据病人手术麻醉过程中的各种临床指标来控制麻醉深度，对于麻醉深度的掌控不能做到精确控制，加之拟实施CCABG患者自身心脏疾病往往较为严重，血流动力学及心脏氧供需平衡本就处于不稳定状态，给实施麻醉及麻醉深度的掌控带来不小的困难。麻醉管理则很难做到精细化，对患者的术后转归不利。近年来随着监测治疗手段的不断提升，比如能准确反映麻醉镇静深度的脑电意识深度监测系统(Narcotrend，NT，瑞士schiller)、指导监测肌松效果并可自动给予肌松药的闭环肌松监测系统(Close-loop muscle relaxant injection system，CLMRIS)以及可连续计算心排出量、心排指数、每博量变异率的Flo Trac / Vigileo 系统(Vigileo，Edward Lifesciences LLC,美国)，都已经比较成熟的应用于临床麻醉工作中，而鲜有其联合应用于心脏手术麻醉的研究。我们将NT、CLMRIS及Vigileo共同应用于开胸心脏手术的麻醉管理中，以观察精细化麻醉管理的效果及对患者转归的影响。

资料与方法

1 一般资料 选择宝鸡市中心医院2015年10月至2017年12月收治的ASAⅠ～Ⅱ级成年人CCABG患者50例。排除标准：排除具有中枢神经系统病史或脑血管疾病、神经精神疾病者、有神经肌肉接头疾病者，使用过可能影响神经肌肉传导功能的抗生素及其他药物，交流障碍者，有严重肝脏、心脏、肾脏疾病者；排除对骨骼肌松弛药过敏者。采用随机数字表法将50例随机分为两组：经验管理组(C组即对照组)及精细化管理组(F组即观察组)各25例。C组男18例、女7例，年龄(58±12)岁，体质量(68±17)kg，ASAⅠ级5例、Ⅱ级20例,手术方式均为CCABG，手术时间(180±65)min；F组男20例，女5例，年龄(55±16)岁，体质量(65±21)kg，ASAⅠ级7例、Ⅱ级18例,手术方式均为CCABG，手术时间(170±78)min。两组患者性别、年龄、体质量、ASA分级、手术种类及手术时间分别比较差异无统计学意义，资料具有可比性。本研究经医院伦理论证委员会论证通过，患者或家属签署知情同意书。

2 麻醉方法 所有患者均为全凭静脉麻醉，术前均常规禁食8～12 h；术前60min口服阿普唑仑0.8mg，术前30min肌注东莨菪碱0.3mg+吗啡0.01mg/kg。患者入室开放面罩吸氧5L/min；连接多功能监护仪(GE，美国)术中连续监测心电图(ECG)、平均动脉压(Mean arterial pressure，MAP)、心率(Heart rate，HR)、呼吸频率(Respiratory rate，RR)、脉搏氧饱和度(Pulse oxygen saturation，SpO2)；开放上肢静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压，经右颈内静脉穿刺置管建立中心静脉通路并监测中心静脉压。两组患者均按照设备说明书连接NT、CLMRIS和Vigileo，并对不使用者进行屏蔽，麻醉结束后仅调取数据用于对比。

C组麻醉医师依据临床经验结合临床体征判断实施麻醉。麻醉诱导：顺序缓慢给予咪达唑仑(生产批号20141113)0.05～0.1mg/kg、依托咪酯(生产批号20150525)0.1～0.4mg/kg、舒芬太尼(生产批号1140308)0.5～1.0μg/kg，待患者意识消失后，给予顺苯磺酸阿曲库铵(生产批号15102121)0.15～0.2mg/kg，气管插管后设置潮气量8～10 ml/kg、频率12次/min、吸呼比1∶2， 维持呼气末二氧化碳分压 (end-tidal carbon dioxide partial pressure,PetCO2)30～35mmHg。维持麻醉：以咪达唑仑、舒芬太尼分次静脉注射及丙泊酚、瑞芬太尼微量泵注射维持麻醉，顺苯磺酸阿曲库铵分次静脉注射维持肌松。

F组联合使用NT、CLMRIS及Vigileo指导实施麻醉。麻醉诱导及麻醉维持控制麻醉目标：NT分级(Narcotrend stage，NTS) D2-E1、即NT指数(Narcotrend inaex，NTI) 于46-20；NTI高于46，可依次顺序给予咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼；NTI低于20，可减少丙泊酚、瑞芬太尼用量。依据CLMRIS指导肌松药使用。麻醉诱导患者入睡后，设定给药参数和闭环控制参数；给药参数：设置药物、药物剂量、溶剂体积、体重、诱导量5种参数；闭环控制参数：设置增药条件、增药速度、维持速度、刺激电流、脉冲宽度、肌松监测6种参数)。待T1稳定100 %开始给肌松药，当肌松计数为0时进行气管插管；麻醉维持肌松计数为0，出室时时停止泵注。F组依据目标导向治疗(Goal-directed therapy，GDT)，以△SVV(stroke volume variation,SVV，每博量变异率)<13%为参考治疗终点[3-5]。所有患者术毕用简易呼吸机转运至心外科监护病房，患者于监护室由专人进行术后监护治疗。所有患者均顺利完成手术麻醉。

3 观察项目 所有病例均于入室后NT数值数据出现5min后为入室(T0)、插管(T1)、劈胸骨(T2)、体外循环前(T3)、撤离体外循环(T4)、出室(T5)等6个时间点，观察记录MAP、HR、RR、SpO2； NTS、NTI、肌松计数、TOF值、SVV；记录插管评级(按照Copper评级方法)、麻醉用药量、液体总出入量；记录并发症及不良反应、体外循环(Cardiopulmonary pulmonary bypass,CPB)时间、监护室停留时间及手术至出院时间。Copper评级分法:优(4分):下颌肌松弛良好，声门开放无活动，无呛咳反应；良(3分):下颌松弛，声带轻度活动，但无呛咳反应；中(2分):下颌较紧，声带活动明显，有呛咳，插管过程困难尚能完成；差(1分):下颌肌紧，声带内收，有明显呛咳和四肢活动，插管过程无法进行。

结 果

1 两组患者MAP、HR、NTS、NTI、肌松计数、SVV比较 F组T1-T5时点MAP、HR变化更为平稳(P<0.05)，两组SpO2比较无统计学差异(P>0.05)，F组NTS处于麻醉目标范围者较多、NTI、肌松计数、SVV均较低(P<0.05)，见表1。

2 两组患者麻醉用药量及液体出入量比较 F组咪达唑仑用量较大，总入量较多(P<0.05)；丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼及顺苯磺酸阿曲库铵用量较小(P<0.05)，见表2。

3 两组并发症及不良反应比较 两组并发症及不良反应无统计学差异 (P<0.05)，见表3。

4 两组Copper评级、体外循环时间、监护室停留时间、手术至出院时间比较 F组Copper评级较高、监护室停留时间较短、手术至出院时间较短(P<0.05)，见表4。

讨论

CCABG往往需要气管插管、纵向劈开胸骨、经历CPB、心脏停跳等强刺激；从手术刺激角度来说需较深的麻醉深度来保障实施开胸手术和降低应激反应，否则不能完成手术操作和保障患者安全。另一方面，拟实施冠状动脉旁路移植术患者，心脏储备功能降低及心脏的氧供需平衡处于失衡状态，表现为血流动力学处于不稳定状态，不稳定的血流动力学又会加重原有的氧供需平衡，最终发生心绞痛甚至心肌梗塞等致使心功能衰竭，故全身麻醉的深度不能过深。同时，手术麻醉过程中如果处理不当，会增加术后急性循环衰竭的发生。这些给CCABG的全身麻醉实施带来了不小的挑战，也增加了手术麻醉过程中的风险性和不确定性，更对麻醉提出了较高的要求。而全身麻醉目前还是主要依靠麻醉医生临床经验与临床体征来判断和实施麻醉，特异性不强，影响因素较多，不能客观、及时、准确的反应麻醉深度[6-7]。也就是说不能精细化监控和及时调整麻醉深度，可能会出现麻醉深度偏浅导致全身麻醉术中知晓、术中体动、过度应激反应或偏深引起全身麻醉苏醒延迟、过度抑制应激反应，严重影响了CCABG的实施和发展。

表1 两组患者MAP、HR、NTS、NTI、肌松计数、SVV比较

注:与C组比较，*P<0.05；与T0比较，#P<0.05

表2 两组患者麻醉用药量及液体出入量比较

注:两组比较，*P<0.05

表3 两组不良反应比较[例(%)]

注:两组比较，*P>0.05

表4 两组体外循环时间、Copper评级、监护室停留时间、手术至出院时间比较

注:两组比较，*P>0.05

有学者认为全身麻醉包含有镇静、镇痛、肌松与适度抑制应激反应等四个成分，麻醉深度取决于麻醉中的特定成分即意识、记忆、镇痛、肌松和自主神经活动性的改变，要使麻醉深度监测更加可靠，需全面评估麻醉不同组成成分[8-9]。

对于麻醉深度的研究近年来有较大的进步，有不少仪器设备应用于临床麻醉并且都有不错的效果，但是每一种设备主要监测全身麻醉的一个组分。对于镇静这一组分，NT具有较好的相关性，其属于脑电意识深度监测的EEG方法，以原始脑电数据为基础，将脑电信号按照清醒到最深麻醉分为A-F,并使用无量纲的NTI从100-0表示清醒到深度麻醉全过程；优点是量化反应镇静深度，同时具有年龄个体化用药、可使用普通电极、应用范围广。对于肌松，CLMRIS具有明显特点，系统每20秒依据预参数自动进行肌松监测并自动反馈闭环给药，还可以根据手术麻醉要求在麻醉全程随时调节肌松程度。对于血流动力学方面，目前已有微创心功能监测的Vigileo 系统(即动脉脉搏波形法连续心排量监测，Arterial presssure waveform analysis CO，APCO)，既往研究证明可以达到漂浮导管的监测目的，并且具有连续、微创、无需校准的优点。Vigileo测得的SVV可反映患者前负荷状态同时还反映液体治疗反应，是功能性血流动力学监测的重要指标[10]；相对于传统的Scwan-Ganz漂浮导管有较好的一致性[11]，并具有实时化、精准化、微创或无创化优点。对于疼痛和应激反应，目前主要还是以血流动力学的变化来反应镇痛和应激水平，并且镇痛程度与应激反应密切相关；以上两方面可以部分用NT和Vigileo进行监测。以上每个设备都不能反应全身麻醉全部组分而只能反应一个或部分组分，所以联合应用可以在一定程度上监控全部组分，作为精细化控制麻醉深度的方法。笔者将该方法应用于危重患者的全身麻醉和开胸心脏手术麻醉诱导期，均达到了手术麻醉的要求并取得了较好的效果。

本研究F组将NT、CLMRIS及Vigileo系统应用于CCABG全身麻醉,与对照组C组比较，麻醉全程及术后转归均较好，具体分析如下：

1 全身麻醉四个成分均能达到CCABG麻醉的要求 从全身麻醉的四个组分来说：镇静、镇痛、肌松和应激反应水平都较对照组更能满足手术麻醉要求。镇静方面，F组NT监测与镇静的相关性较强，T1-T5时点的F组在NTI相对较低的同时处于麻醉目标范围内者亦较多，主要在46-20范围内变化，在气管插管、劈胸骨等强烈刺激时仍能使麻醉深度与手术刺激相适应，说明镇静充足合理。F组咪达唑仑用量高于C组，说明经验管理组镇静不足，术中知晓的风险较高。镇痛方面，F组应用较少镇痛药就完成了手术麻醉，并且T1-T5时点F组MAP、HR变化更为平稳，T1-T5时点较术前变化较小更为平稳，说明镇痛充分。目前尚无准确评价全身麻醉中镇痛程度的方法，而麻醉的核心内容是无痛，无痛占据重要地位，很重要的一个原因是因为疼痛可以导致应激反应，过度的应激反应会对人体造成伤害；手术中的疼痛刺激即刻引起交感神经兴奋，使得心率增快，血压升高，流泪出汗等反应；还可以长时相使得神经内分泌系统兴奋，释放应激激素和血管活性因子释放；故可以血流动力学的变化来大致反应镇痛是否适宜[12]。肌松方面，心脏外科手术有许多精细操作，要求患者手术中绝对不动，才能更好的实施手术操作，顺利完成手术全程。肌松计数结果表明F组肌松水平较C组更为适宜，计数较少，大多数时点计数为0，为手术操作提供了较好的视野，利于建立体外循环的各种插管、剔除病变瓣膜或固定置换瓣膜、游离或吻合血管等精细微创操作的实施。反之，肌松深度不适宜尤其是肌松程度不够，会给外科操作带来困难，可能无法完成手术操作，严重者甚至会导致手术失败。麻醉医师依据自身经验结合临床体征实施心脏麻醉，是非量化(精细化)、粗放式管理，其存在不能及时精准反应实时情况。另一方面，鉴于患者对肌松药物存在个体差异，同时体外循环期间，患者处于人工循环状态，合并低温等情况，更增加了判断的难度。这就需要个体化、精细化、及时动态的指标，此时CLMRIS就能够很好的解决这一问题，并且该系统是闭环系统，不仅可以进行肌松监测还可以自动给药，在保障良好肌松的前提下节约了麻醉医生的精力和时间。同时F组顺苯磺酸阿曲库铵用量减少，说明合理用药可以减少药物总量的同时保障较好的肌松效果。应激反应方面，任何刺激都会引起应激反应。手术麻醉过程中的应激反应主要与手术疼痛刺激有良好的相关性[13]，突出表现为血流动力学的变化；由于疼痛与应激反应的密切相关，目前主要是以阿片类药物来有效控制术中应激反应，监测麻醉深度和血流动力学可以较好的反应机体应激反应的水平。综上，从全身麻醉的镇静、镇痛、肌松和应激反应四个组分来说，联合应用NT、CLMRIS和Vigileo可以更好的量化监测和控制以上四个组分，使得全身麻醉更好地达到了CCABG手术麻醉的要求。

2 CCABG全身麻醉诱导维持平稳、术后转归好 麻醉深度可以概括为外科刺激与麻醉药物的保护作用达成的一个平衡状态；所以手术过程中，由于刺激的不断变化，麻醉用药也要相应的予以变化以适应刺激的变化。全身麻醉深度是否合适，还要从全身麻醉全程及术后转归来体现。F组患者表现为全身麻醉诱导维持平稳、术后转归好。开胸心脏手术全身麻醉诱导期是最危险的阶段，可能与麻醉前血容量相对不足、麻醉药抑制作用；患者个体差异、自身调节能力受到抑制和实施气管插管操作等有关。插管即刻F组MAP、HR较低，并且插管Cooper评级较高，说明F组诱导平稳；两组患者入室SVV比较无差别，F组在插管即刻SVV低于对照组，也说明补液较为合理，为诱导期麻醉药物的给予提供了容量上的保障，不至于使得MAP、HR发生较大范围的波动，从而提高了开胸心脏手术麻醉诱导期间的安全性。全身麻醉维持期主要是在保障患者安全的前提下完成手术操作，即存在劈胸骨这样的强刺激，又要经历低温停循环而实施体外循环这一非生理过程，这些都对麻醉医生依经验结合临床体征来判断麻醉深度的增加了难度，属于心外科全身麻醉的难点和特点。尤其是在CPB期间，由于血流搏动方式的改变、低温、复温及手术直接刺激心脏等影响，给麻醉深度的掌控带来了新的影响，依照传统管理方法往往存在缺乏客观依据，不能如实、及时反应麻醉深度。F组在劈胸骨的T2时点、体外循环前T3和撤离体外循环的T4时点， MAP、HR、NTS、NTI、肌松计数、SVV等都较对照组平稳，说明维持期的全身麻醉麻醉深度平稳，可以精细化管理麻醉深度。麻醉苏醒期一般在心脏外科重症监护室完成，此时患者已经解决主要的外科问题，患者由心脏外科的医护人员严密监控治疗下逐步苏醒拔管，安全系数也较麻醉诱导期高。全身麻醉诱导、维持期对苏醒期有重要影响，诱导维持期平稳者苏醒期也将较为平稳。在监护室治疗期间，还需要对术后患者进行严密监护治疗，患者能够适应解剖学改变，维持较为稳定的血流动力学即可转入普通病房；待患者伤口愈合后即可出院。F组有1例心衰，C组2例心衰(其中1例患者并发心衰后进行二次手术)、1例术中体动，两组患者并发症及不良反应比较无统计学差异；可能与样本量过少、医务人员医疗水平提升、严密监测等原因有关。全部患者均临床治愈出院，F组患者在监护室停留时间较短、手术至出院时间较短，说明精细化管理组患者术后转归较好。

本研究不足和存在的主要问题有：一是样本数量比较少，如果需要进一步研究还需要扩大样本量。二是所使用的仪器设备有其使用注意事项，比如说NT结果易受额肌收缩影响，使用肌松药及电极片尽量靠近发际线可以降低影响；CLMRIS，电刺激会在患者清醒状态下带来疼痛和不适；Vigileo所测定的SVV只可用于控制呼吸者，患者肢体受压时不能很好反应实际情况。

综上所述，脑电意识深度监测系统、闭环肌松注射系统及心功能监测仪联合应用于CCABG全身麻醉提高了全身麻醉的安全性和有效性。精细化麻醉管理使全身麻醉的诱导与麻醉维持均平顺，术后转归好，安全可行。