颅内前循环动脉瘤夹闭术中破裂危险因素及预后分析*

张家伟，唐文艳 ，宋 波，王 琨 ，华 锋 ，李深誉

1.延安大学咸阳医院神经外科(咸阳 712000)，2.桂林医学院第二附属医院神经外科(桂林 541000)

主题词 颅内动脉瘤/治疗 动脉瘤破裂 危险因素 预后

在颅内前循环动脉瘤夹闭术中，较容易出现的危险事件为动脉瘤破裂 (Intraoperative aneurysm rupture， IAR)。研究表明，颅内前循环动脉瘤夹闭术中IAR的发生率约为6.6～34.9%[1-2]。IAR不仅在手术中的处理难度大，同时对患者预后易产生不良影响[3]。在以往的临床手术经验中发现，在对患者进行颅内前循环动脉瘤夹闭术前，预测IAR的发生对降低其手术中的发生率具有关键的作用，同时IAR患者的预后也与多种因素密切相关[4-5]。现对我院2012年1月至2015年12月收治的150例动脉瘤行开颅夹闭术的患者进行分析，探讨研究IAR的危险因素。

资料与方法

1 一般资料 动脉瘤行开颅夹闭术的患者150例中，男性69例，女性81例，年龄42～73岁，平均年龄(58.7±8.3)岁；患者入院时的临床症状主要包括头痛98例，突发意识障碍43例，偶然发现5例，长期头晕不适4例；150例患者中共发现动脉瘤176个，平均每例患者(1.17±0.34)个。患者术前进行Hunt-Hess评级，其中0级6例，I级7例，II级71例，III级40例，IV级16例，V级10例。轻症组患者(Hunt-Hess 0～III级)124例(82.67%)，重症组患者(Hunt-Hess IV～V级)26例(17.33%)。所有150例入组患者均使用数字减影血管造影或CT血管成像进行确诊并明确动脉瘤位置。根据患者动脉瘤位置共分为五组：①前交通动脉动脉瘤 (ACoAA) 59个；②后交通动脉动脉瘤 (PCoAA) 43个；③大脑中动脉动脉瘤 (MCAA) 46个；④大脑前动脉动脉瘤 (ACAA) 18个；⑤颈内动脉动脉瘤 (ICAA) 10个。

2 治疗方法 所有150例患者中，33例患者(40个动脉瘤)在入院后12h内行急诊手术治疗；60例患者(72个动脉瘤)在入院后12h～3d行手术治疗；57例患者(64个动脉瘤)在入院后3～7d行手术治疗。对于ACAA患者(10个动脉瘤)使用前纵裂入路；对于其它前循环动脉瘤患者(166个动脉瘤)使用经典侧裂入路。手术过程中首先释放患者的脑脊液以降低患者的颅内压，随后小心地暴露并分离动脉瘤及其周围动脉等结构，根据患者的实际情况选择恰当的动脉瘤夹进行夹闭。在本次手术中，共有37个动脉瘤(32例患者)发生IAR，在手术过程中使用临时阻断夹、缩小瘤颈、双吸引器等方法进行处理。

3 随诊方法 150例患者均在术后6个月进行回访。使用格拉斯预后评分 (GOS) 对患者的预后进行评价，当GOS评分为1～3分时认为预后差；当GOS评分为4～5分时认为预后好。对手术过程中发生IAR及未发生动脉瘤破裂 (No intraoperative aneurysm rupture， NIAR) 患者的预后进行评价。

4 统计学方法 使用SPSS 20.0统计学软件，进行单因素分析，当P<0.05时认为具有统计学意义。

结 果

1 IAR与NIAR患者的预后情况 在全部患者中，发生IAR 32例(21.33%)，其中共有37个(21.02%)动脉瘤发生IAR。随访结果表明，预后好的患者130例(GOS评分5分104例，GOS评分4分26例)；预后差的患者20例(GOS评分3分10例，GOS评分2分2例，GOS评分1分8例)。在32例IAR患者中，预后好的患者26例(GOS评分5分17例，GOS评分4分9例)；预后差的患者6例(GOS评分3分3例，GOS评分2分2例，GOS评分1分1例)。IAR作为影响因素对患者Hunt-Hess评级中不存在统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 Hunt-Hess评级对IAR及NIAR患者预后影响[例 (%)]

2 不同因素对IAR预后影响分析 比较分析了IAR患者的性别、年龄、动脉瘤大小、高血压病史、临时阻断夹的使用、术中出血量等因素，结果显示，术前Hunt-Hess评级对IAR患者的影响具有统计学意义(P<0.05)，IAR患者Hunt-Hess评级越低，其预后越好。其他因素如性别、年龄、动脉瘤直径、高血压病史、临时阻断夹使用情况以及术中出血量等对IAR患者的预后没有显著性影响(P>0.05)，见表2。

表2 IAR患者中的相关影响隐去与患者预后的相关性

讨论

本次实验通过研究发现，在不同的Hunt-Hess评级患者中，IAR并不是影响患者预后的影响因素，但是通过对IAR患者的性别、年龄、动脉瘤大小、高血压病史、临时阻断夹的使用、术中出血量等因素进行分析后发现，术前Hunt-Hess评级对IAR患者的影响具有统计学意义(P<0.05)，IAR患者Hunt-Hess评级越低，其预后越好、其他因素如性别、年龄、动脉瘤直径、高血压病史、临时阻断夹使用情况以及术中出血量等对IAR患者的预后没有显著性影响(P>0.05)。

1 性别与年龄 在本次研究中，IAR患者的性别与年龄对其预后没有显著性的影响(P>0.05)，该结果表明IAR患者的预后与患者的性别与年龄无关。但是由于随着患者年龄的增大，患者机体各项机能水平下降，术后恢复能力也会存在一定程度的降低，因此对于年老患者应当更为注重术中的操作与术后的护理[6]。

2 高血压病史 相关研究表明，高血压患者具有较高的IAR发生率，高血压病史是诱发颅内动脉瘤破裂的危险因子，其原因是长期的高血压会导致患者脑血管的广泛硬化、迂曲等，不仅提高了IAR的发生率，同时也增加了患者手术的难度[7-8]。本次研究结果表明，高血压病史对IAR患者的预后没有显著性影响(P>0.05)。该结果提示，在患者手术过程中，应当对患者的血压进行控制，减少血压的波动，以减少患者术中IAR的发生率，以改善患者的预后[9]。

3 动脉瘤直径 在本次研究中发现动脉瘤直径对IAR患者的预后没有显著性影响(P>0.05)。虽然相对于直径小的动脉瘤而言，直径较大的动脉瘤其瘤壁较厚且瘤体内血栓较多，因此患者若发生IAR则出血量较大，对患者的预后也会有影响，但是在手术过程中使用恰当的处理方法能够减少患者的出血，改善患者的预后[10]。

4 临时阻断夹的使用情况 在手术过程中使用临时阻断夹能够明显减少瘤内血液对动脉瘤壁的冲击，减少术中IAR的发生。在本次研究中发现，临时阻断夹的使用并不会对患者的预后存在显著性影响(P>0.05)。但是相关研究表明，临时阻断夹有可能对患者术后神经功能产生不良的影响，因此，在术中使用临时阻断夹时，应当严格控制临时阻断夹的使用时间在安全范围之内，以减少对患者预后的不良影响[11-12]。

5 术中出血量 本次研究表明术中出血量并不会对IAR患者的预后产生明显影响(P>0.05)，其原因是在手术过程中，患者的失血量得到实时监控，通过给予静脉补液以及血液制品的输入，以维持患者的正常收缩压，减少患者由于血压灌注过低而引起脑梗死[13]。因此，通过手术过程中的恰当处理，术中出血量不会成为影响IAR患者预后的因素。

6 术前Hunt-Hess评级 本次研究发现术前Hunt-Hess评级是影响IAR患者预后的重要因素(P<0.05)。在手术过程中，IAR诱发的出血不仅会使得脑组织膨出骨窗，同时也会影响术者的视野，上述问题均会给患者的手术造成巨大的影响，不仅有可能造成患者的动脉瘤无法夹闭，同时也可能失误操作损伤其他的血管与神经，因此会引起患者的预后差[14]。因此对于术前Hunt-Hess评级较差的患儿而言，应当做好更为充分的准备，设计好相关的预防方案，为正确处理术中的突发情况做好准备。

综上所述，术前Hunt-Hess评级会对IAR患者预后产生显著影响，在做手术前应当做好预防措施，在手术过程中采取正确的处理措施，以改善患者的预后。