自拟加味海桐皮汤熏洗对肱骨髁间骨折术后肘关节功能康复的效果观察

姜盛龄

肱骨髁间骨折在肘关节骨折中是属于比较严重的骨折类型，常呈粉碎性，在AO分型中属于C型骨折，一般闭合复位比较困难，而关节功能常常因为僵直、疼痛和无力而减弱，此类骨折愈合后很少会有与伤前一样的正常肘关节。随着医疗技术的不断发展，骨折内固定技术的进步以及内置物的发展，早期的手术治疗已成为治疗此类骨折的首选方案，为减少术后肘关节功能受限，手术当中的折端解剖复位、坚强的内固定、术后合理的功能锻炼就显得至关重要。中医对于术后的肘关节功能恢复方面依据独有的中医整体思想，以及中医理论指导下的中药熏洗治疗，在肘关节功能恢复中有着得天独厚的优势。海桐皮汤出自《医宗金鉴·正骨心法要旨》，具有活血化瘀、舒筋通络、消肿止痛之效，我科在临床实践中对海桐皮汤进行裁化，加味泽兰、丹皮、忍冬藤加强其消肿止痛通络之功，肱骨髁间骨折术后患者因疼痛而不敢进行功能锻炼，致瘀血阻滞经络，筋脉拘挛，最终导致关节囊、肌肉、韧带挛缩而出现肘关节活动受限。术后早期即开始中药熏洗治疗，旨在消肿止痛、活血化瘀，使患者能够进行早期的康复锻炼，松解粘连，最大程度上恢复肘关节的活动范围。其临床治疗效果显著，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 所选病例共38例，均选自2015年3月至2017年6月门诊和住院的肱骨髁间骨折术后患者，其骨折均为肱骨髁间C型骨折，采用随机数表法将患者分为对照组和治疗组。对照组19例，男14例，女5例，年龄21～63岁，平均年龄37岁；治疗组19例，男11例，女8例，年龄22～65岁，平均年龄38岁。患者性别、年龄等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例纳入标准 所有患者术前骨折类型均按照AO/ASIF分型属于C型骨折的肱骨髁间骨折：C1型为“T”型骨折伴移位，C2型为干骺端粉碎性骨折，髁间为简单骨折，C3型为干骺端与髁间均为粉碎性骨折；时间为骨折术后2周之内，内固定可靠；无神经血管损伤；手术切口均为Ⅰ期愈合，无感染，无渗出。

1.3 排除标准 年龄超标者，即小于18岁，大于65岁；骨折端属于病理性骨折；伴有神经、血管损伤；患肘既往有陈旧性疾患；不能配合康复治疗及中药熏洗治疗的患者。

2 方法

2.1 治疗

2.1.1 基础性功能锻炼 两组患者均在专门的医师指导下进行功能锻炼，术后第2天在肘关节制动的情况下，等长收缩肱二头肌、肱三头肌，持续5～10 s，再松弛，10 min/次，2次/d。手部坚持反复握拳动作，腕关节进行屈伸锻炼。

2.1.2 对照组 本组患者的功能锻炼在专业医师的指导下，主要以主动、被动屈伸肘关节为主，于术后第2天随即开始，在患者能够耐受疼痛的情况下，每天反复进行锻炼。

2.1.3 治疗组 本组患者分三个阶段制定锻炼方式：第1阶段术后第2天至2周，在进行基础性锻炼的同时，在医生协助下进行肘关节的被动屈伸活动，在被动屈肘达最大角度后坚持15～30 s，1次/周。此阶段反复地进行肘关节的主动屈伸锻炼。第2阶段为术后2～4周，此阶段肘关节主动屈伸锻炼维持第一阶段的锻炼频率，被动锻炼增加为2次/周。第3阶段为术后4～6周，此阶段锻炼开始前需检查患肘关节X线片，根据骨折断端愈合情况指导功能锻炼，即增加患肘对抗力功能锻炼。

中药熏洗：于术后2周切口拆线后在持续的肘关节功能锻炼的同时，开始进行中药的熏洗治疗，加减后组成如下：海桐皮12 g、透骨草12 g、乳香12 g、没药12 g、当归10 g、川椒10 g、川芎10 g、红花10 g、威灵仙10 g、甘草10 g、防风10 g、白芷10 g、泽兰12 g、丹皮12 g、忍冬藤12 g，加强其消肿、通络之效。将以上所有药物用纱布包裹后放入砂锅中，加水2 000 mL，浸泡30 min后开始煎熬，煎至40 min后将药包取出，将药液倒入宽口容器中，将患肘置于液面上方30～40 cm处，以患者能耐受热度的高度进行熏蒸治疗，待药液温度降低至患者能耐受时，用患肘直接浸洗在药液里，40 min/次，2次/d。中药熏洗疗程为6周，在熏洗过程中密切观察患者有无过敏反应。

2.2 效果评定标准 全部的38例患者分别在术后2周、4周、6周、12周详细记录肘关节功能恢复情况，通过患肘的疼痛程度的改善，以及活动范围变化情况来判断加味海桐皮汤参与了康复过程后所起到的积极作用。本次采用肘关节Cassebaum评分系统和数字评分法(VAS)疼痛评分标准来进行疗效对比。

2.2.1 VAS疼痛评分标准 VAS是将疼痛的程度用0～10共11个数字表示，0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。患者根据自身疼痛程度在这11个数字里挑选一个数字代表疼痛程度。

2.2.2 肘关节Cassebaum评分系统 定量肘关节的功能活动范围，优：伸肘15°，屈肘130°肘关节无症状；良：伸肘30°，屈肘120°肘关节无或有出现症状；可：伸肘40°，屈肘90°～120°肘关节有症状；差：伸肘40°，屈肘＜90°。

2.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件对采集到的数据进行分析，其中符合正态分布的数据进行单因素方差分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者VAS疼痛评分比较 两组患者疼痛程度分值经t检验，在中药熏洗参与治疗过程后的2周、4周、6周、12周，对照组与治疗组差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组效果优于对照组(表1)。

表1 两组患者VAS疼痛评分比较(±s) 单位：分

表1 两组患者VAS疼痛评分比较(±s) 单位：分

组别 例数 术后2周 术后4周 术后6周 术后12周对照组 19 5.25±1.12 3.75±0.79 2.75±0.91 1.45±0.75治疗组 19 4.55±0.99 3.05±0.69 2.05±0.69 0.85±0.67 P值 0.044 0.004 0.009 0.020

3.2 两组患者Cassebaum评分效果比较 两组治疗过程中在术后2周时患肘活动范围的优良率未见明显差异，4周、6周、12周评分比较后，对照组与治疗组的优良率差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组效果明显优于对照组(表2)。

表2 两组患者Cassebaum评分效果比较(n)

4 结论

肱骨髁间骨折是临床上比较难处理的骨折之一[1]，肘关节的骨性结构有着比较特殊的体表标志“肘后三角”，当肘关节伸直时，肱骨内、外侧髁、尺骨鹰嘴连成一条直线，屈肘90°时，三点连成等腰三角形，“肘后三角”改变可以为诊断肱骨髁间骨折提供支持，而其损伤机制[2]大部分学者认为是尺骨滑车切迹撞击肱骨髁所致，屈肘和伸肘位都可以发生，分为屈曲和伸直型2种损伤。肱骨髁间骨折在AO分型中属于C型骨折[3]，其手术内固定物的选择上已有实验证实AO双钢板固定效果确切，优于“Y”型钢板固定、单侧钢板并对侧拉力螺钉内固定等术式[4]。此手术解剖复位骨折断端难度大，术中对肘关节周围软组织创伤较大，术后会存在软组织粘连和肘关节功能恢复困难的难题[5]，而几乎所有的损伤均会导致肘关节丧失一定的活动度[6]。随着现代医学发展，手术技巧的更新，内固定装置的精确度不断提高，以及对骨折端进行解剖复位和术后早期功能锻炼的理念深入研究，使患者能够接受早期的手术切开复位治疗肘关节骨折，并且已经成为成人肱骨远端骨折的首选治疗方案，而术后肘关节功能的恢复就成为同等重要的问题。中医早在《仙授理伤续断秘方》中就提出“凡肿是血伤，用热药水泡洗”的观点，近年来很多学者对中药熏洗治疗关节疾患总结了很多治疗经验，中药的熏洗能有效地缓解手术后肘关节僵直，增大关节屈曲度[7]。对于每次熏洗时间的长短也有着不同的看法，俞力行等[8]主张每次熏洗30 min，2次/d，配合主被动锻炼，30 d一疗程；而金岷[9]通过研究认为对关节活动不利的患者可以边熏洗边活动关节，促进药物的吸收，熏洗次数越多越好，一般每天不少于2次，每次约1 h；刘志荣[10]通过临床研究认为配合中药熏洗疗法能够明显改善肘关节功能恢复。我科自拟的加味海桐皮汤熏洗在治疗关节疾患时应用极其广泛，通过对筛选的38例肱骨髁间骨折术后患者进行分组治疗后发现，传统的主被动功能锻炼(对照组)与加味海桐皮汤熏洗(治疗组)治疗效果对比，治疗组患肘的功能恢复明显优于对照组。加味海桐皮汤熏洗治疗肱骨髁间骨折术后肘关节功能的恢复效果显著。