功能性水疗对痉挛型脑瘫儿童肌力及运动功能的影响分析

罗文文

痉挛型脑瘫是发病率最高的小儿脑性瘫痪类型，多与围生期前后1个月内各种原因导致的非进行性脑损伤或本身发育缺陷有关。目前临床治疗痉挛型脑瘫常以康复治疗为主而药物治疗为辅，康复治疗则包括运动训练疗法、物理刺激疗法等方式，其中Bobath运动疗法自20世纪中叶提出以来受到国际康复领域的高度重视[1]，经过不断改良可借助抑制、促通等手技令脑瘫患儿获得正常的运动感知以纠正其姿势，但单一运动之下对其临床症状改善效果仍有一定限制[2]。功能性水疗则是以水位媒介对个体肢体运动与感觉在中枢神经系统回路进行反复刺激，已证实对自闭症患儿治疗效果良好[3]。对此，本研究旨在探讨功能性水疗应用于痉挛型脑瘫患儿的临床效果，取得成果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月至2017年6月于我院儿童康复科接受治疗的86例痉挛型脑瘫患儿为受试对象，按照随机数表法分为观察组与对照组各43例。纳入标准：①符合痉挛型脑瘫相关诊断标准者[4]。②月龄为6～36个月者。③家长知晓研究内容并同意协助参与配合患儿康复治疗者。排除标准：①伴有严重先天性疾病者。②合并有高热、癫痫或活动性感染者。③诊断出由脑肿瘤、脑炎或遗传代谢性疾病引起痉挛型脑瘫者。④确诊为肌力低下型、共济失调型、混合型脑瘫或暂时性运动迟缓者。⑤治疗过程中改变康复方案或退出研究者。其中观察组男23例，女20例；月龄为10～36个月，平均(22.4±8.7)个月；四肢瘫18例，双瘫15例，偏瘫10例；早产儿12例，新生儿窒息16例。对照组男24例，女19例；月龄为12～36个月，平均(22.9±8.5)个月；四肢瘫19例，双瘫15例，偏瘫9例；早产儿13例，新生儿窒息16例。两组患儿一般临床资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患儿均采用常规Bobath运动疗法，主要通过选择其身体上控制运动的关键点，针对痉挛部位施加反射抑制，令其在不引起痉挛的前提下逐渐开始主动的小规模关节活动，并予以促通手法协助其建立各体位下身体平衡状态，强化对不良姿势的纠正，约60 min/次，1次/d。观察组患儿则在其基础上采取功能性水疗，具体方法如下。①适应性训练：治疗前引导患儿进行肢体被动活动10 min，随后令其在不同水位下玩水逐步适应水环境。②心肺调节训练：将患儿胸腹部从浅入深置入水中，以水压诱导其强化代偿性自主呼吸。③肢体运动训练：令患儿固定坐姿，借助可浮于水上的辅助器具，实施肩关节、肘关节及二者联合的上肢运动，随后可于水中平台上进行爬行、跪行等训练，平衡性欠佳患儿充分训练水中站姿后，医师从不同方向向其推水强化平衡能力，平衡性良好患儿可尝试站立于水上平衡气垫，并通过协调足踝部肌肉控制自身重心以移动气垫；治疗过程中需注意患儿水中活动安全与保暖，约60 min/次，5次/周。上述疗法均持续治疗3个月后观察疗效。

1.2.2 指标检测方法 于治疗前及治疗3个月后，分别令患儿肘关节与踝关节处于最大等长收缩状态(MIVC)，采用MA-300-16型表面肌电仪分别测试肱二头肌与腓肠肌[肌电积分值(iEMG)、中值频率(MF)、拮抗肌协同收缩率(CR)]，左右侧计算平均值后纳入统计。

1.3 评估标准 分别采用粗大运动功能评估量表(GMFM)[5]、精细运动功能评估量表(FMFM)[6]评估患儿运动功能，前者从卧位与翻身、坐位、爬与跪、站立位、行走与跑跳共88项条目进行评价，而后者则通过对视觉追踪、上肢关节活动、抓握、操作、手眼协调共61项条目进行评价，二者总分分别为264分与183分，均转化为百分制后纳入统计，分数越高说明运动功能越强。

1.4 观察指标 比较治疗前及治疗3个月后，两组患儿肱二头肌与腓肠肌表面肌电参数(iEMG、MF、CR)、运动功能(GMFM、FMFM)变化。

1.5 统计学方法 采用统计学软件SPSS 19.0分析数据，计数资料以率表示，采用χ2检验，计量资料以(±s)表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后肱二头肌表面肌电参数比较 治疗3个月后，两组患儿iEMG肱二头肌、MF肱二头肌水平均较治疗前有显著提升，且观察组明显高于同期对照组 (P均＜0.05)；两组患儿CR肱二头肌水平均较治疗前有显著下降，且观察组明显低于同期对照组(P均＜0.05，表1)。

表1 两组患儿治疗前后肱二头肌表面肌电参数比较(±s)

表1 两组患儿治疗前后肱二头肌表面肌电参数比较(±s)

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

iEMG肱二头肌/(mV·s) MF肱二头肌/Hz CR肱二头肌/%治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后观察组 43 14.7±6.0 23.3±8.2* 88.5±5.4 101.2±8.7* 20.9±7.3 14.8±4.1*对照组 43 15.2±6.1 19.5±7.4* 87.9±5.6 94.8±8.1* 21.3±7.4 17.5±5.3*t值 0.383 2.256 0.506 3.531 0.252 2.642 P值 0.703 0.027 0.614 0.001 0.801 0.011组别 例数

2.2 两组患儿治疗前后腓肠肌表面肌电参数比较 治疗3个月后，两组患儿iEMG腓肠肌、MF腓肠肌水平均较治疗前有显著提升，且观察组明显高于同期对照组(P均＜0.05)；两组患儿CR腓肠肌水平均较治疗前有显著下降，且观察组明显低于同期对照组(P均＜0.05，表2)。

表2 两组患儿治疗前后腓肠肌表面肌电参数比较(±s)

表2 两组患儿治疗前后腓肠肌表面肌电参数比较(±s)

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例数 iEMG腓肠肌/(mV·s) MF腓肠肌/Hz CR腓肠肌/%治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后观察组 43 25.5±9.6 36.9±13.4* 92.7±6.5 103.0±7.9* 38.2±11.6 21.0±5.3*对照组 43 26.2±9.8 30.7±10.5* 93.4±7.1 96.8±7.0* 36.3±11.8 25.5±7.1*t值 0.335 2.388 0.477 3.852 0.753 3.331 P值 0.739 0.019 0.635 0.000 0.454 0.001

2.3 两组患儿治疗前后运动功能比较 治疗3个月后，两组患儿GMFM、FMFM评分均较治疗前有显著提升，且观察组明显高于同期对照组(P均＜0.05，表3)。

表3 两组患儿治疗前后运动功能比较(±s) 单位：分

表3 两组患儿治疗前后运动功能比较(±s) 单位：分

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

FMFM治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后观察组 43 26.3±5.7 47.2±11.4* 13.5±3.7 30.6±6.2*对照组 43 26.9±5.5 39.5±12.7* 13.1±3.8 26.8±7.0*t值 0.497 2.959 0.495 2.665 P值 0.621 0.004 0.622 0.009组别 例数 GMFM

3 讨论

随着医疗水平的不断提高，早产或低体质量的高危围生儿存活率日益升高，小儿脑瘫患病率亦随之增长[7]。痉挛型脑瘫患儿多表现出运动发育异常、姿势反射障碍、感觉系统失调等症状，对其往后学习生活造成极大负面影响，亦为家庭及社会带来沉重负担。因此，尽早采取有效的康复治疗措施尤为重要。

痉挛型脑瘫患儿机体控制障碍受损机制尚不明确，但多认为与神经、营养、生物力学、内分泌等关系均有密切联系。据相关文献报道，Bobath运动疗法遵循运动控制思想，将运动所联系的感觉、认知、力学等因素均归纳到体系中[8]，借助于神经可塑性理论，通过增强突触传递信号频率，提升中枢神经营养水平与突触链运作功能，以维护脑瘫患儿正常运动发育及生活自理能力。本研究结果显示，两组患儿经过治疗运动功能均有明显提升，且观察组提升幅度较大，这表明功能性水疗联合Bobath运动疗法可从不同角度刺激患儿中枢神经结构重建，可一定程度改善其肢体关节活动度，以缓解痉挛对其粗大、精细运动的影响。有关学者指出，Bobath康复方案结合神经节苷脂或中医按摩、针灸等疗法对脑瘫患儿治疗效果明显优于单一应用[9]，但由于患儿年龄较小而认知不足，宜采用趣味性更强的治疗方法。

既往水疗常借以水的浮力、静压力、阻力及热能传递等性质，从多个角度对脑瘫患儿神经造成良性刺激。多项研究发现，婴幼儿生来有与水亲近的性格特质，加之水疗中涉及的气泡、涡流、冲浪等机械运动不仅可激发其参与治疗的情绪，还能结合以恒温水促进周身血液循环，并促进皮肤弹力纤维与立毛肌运行正常[10]。本研究中，两组患儿治疗后肱二头肌与腓肠肌肌力与其拮抗肌肉协调性得到明显改善，且观察组改善效果更佳，提示功能性水疗能有效增强痉挛型脑瘫患儿中枢神经对肢体的控制能力，以达到预期康复目标。功能性水疗则是建立在常规水疗基础之上的康复疗法，因而更具针对性，尤其令脑瘫患儿充分调动肢体肌肉，协同关节活动形成神经信息反馈机制，以增强其身体稳定与协调能力，并提升专注度与辨识度，有利于预后身心健康发展。

综上所述，功能性水疗联合Bobath运动康复训练可有效改善痉挛型脑瘫患儿各肌群肌力与协调性，并明显提升粗大运动与精细运动功能，对其预后生长发育有利。