四维疗法对飞行人员脊柱软组织伤病的防治研究

张国龙 胡新宇 孔祥泉

脊柱软组织伤病是飞行人员的常见病、多发病。尤其是担负战备及驾驶高性能战斗机的飞行人员，长期处于单一作业姿势，驾驶舱内空间相对狭小、高载荷及高载荷变值率、精力高度集中等因素极易造成脊柱积累性损伤。既往我们对空军飞行人员软组织外科疾病进行流行病学调查发现：空军飞行人员软组织外科疾病总患病率高达34.9%，其中脊柱软组织伤病占总患病率的67%[1]。近年来，一项针对疗养飞行人员体检新检出病症分析显示：颈腰椎系统疾病所占构成比始终居第2位，并有逐年上升的趋势，成为飞行人员停飞的主要病种[2]。如何保持飞行人员旺盛的战斗力和胜任特殊作战的体能、智能、心理及环境适应能力，提高该病种的治愈率，降低发病率，探索出一套行之有效的针对飞行人员脊柱软组织伤病的防治方法十分重要，也成为当前军事医学和训练医学领域的一个重要课题。我们结合飞行人员的工作环境和任务特点，应用四维疗法对飞行人员脊柱软组织伤病做了一些探索性研究，构建了以四维疗法为核心的新型保障模式，实施了具有可复制性、推广性，集预防、治疗、康复于一体的三级防治方法，使该病在飞行人员中得到有效防控，提升了航空兵部队的战斗力。

软组织伤病由于患者的年龄、性别、文化程度、体质、职业以及心理等个体差异较大，加之损伤程度、病因、病程的不同，同一种疾病对同一种疗法的反应也不尽相同；同一疗法同样强度的治疗手段，患者的疗效也不相同；因此，必须因人而异，因病而施，制定最佳的个性化治疗方案。为此，笔者在学习名老中医骨伤学术思想及手法治疗经验的基础上，结合多年临床实践，于2009年创立了脊柱定位调适平衡法，并在此基础上又创立了软组织伤病的四维疗法，即采用手法、针法(结构针刺/针刀/银质针)、药物对软组织伤病进行立体治疗的同时，给予身心调理(心理疏导、健康教育及功能锻炼等)的一种系统疗法，简称四维疗法。“手法、针法、药法、理法”四个治疗维度各自辨证并有其适应证，有机结合，协同增效。治疗原则：筋骨并重、中西结合、辨证施治、整体调理。

我们将脊柱软组织伤病的病理变化分为椎管内、椎管外以及椎管内外混合性软组织损害三部分；在解剖上分为骨关节和软组织两部分。在治疗上遵循筋骨并重、中西结合、辨证施治、整体调理的原则。手法在软组织伤病的诊治中至关重要，同时也是针法、药物等治疗的基础。四维疗法治疗脊柱软组织伤病笔者主要采用：脊柱定位调适平衡法；结构针刺/针刀；骶管注射；身心调理法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年1月至2014年10月，我中心诊治的120例飞行人员脊柱软组织伤病患者，平均年龄(33±3.26)岁，其中颈椎病患者20例，腰椎间盘突出症患者32例，脊柱小关节紊乱症患者68例。

1.2 诊断标准 依据《中医病证诊断疗效标准》[3]纳入病例。

1.3 治疗方法 患者入院后根据症状、体征结合影像学检查确诊，并对其进行视觉模拟评分量表(VAS)分值评估，制定个性化治疗方案。

1.3.1 脊柱定位调适平衡法[4]患者取坐位或卧位，外平衡手法即软组织松解手法：于患椎上下及棘旁两侧肌肉起止点、压痛点等软组织损害部位，行点压、揉按等手法3～5 min，缓解局部软组织的痉挛状态；内平衡手法即关节调整手法：通过牵引、旋转等复合手法对治疗部位的运动节段空间序列进行适宜性调整，解除脊柱关节的运动受限；于牵引下施术，并对患处精确定位；整体平衡手法即对相邻、相关组织的整体性调理，包括对治疗部位行镇定、分筋、理筋等轻巧手法以及对相邻或远隔部位代偿节段的调整，3次/周。

1.3.2 结构针刺或针刀 主要用于椎管外软组织损害为主者，结构针刺1次/2 d，针刀1次/周。

1.3.3 骶管注射 主要用于椎管内软组织损害为主者，药物组成：2%利多卡因5 mL＋地塞米松10 mg＋质量浓度为0.009 g/mL的氯化钠注射液加至20 mL；1次/周。急性期全身炎性症状重者给予静滴消炎、脱水药物，或者视情给予口服、外用药物等。

1.3.4 身心调理法(心理疏导、健康教育和功能锻炼等) 贯穿于治疗的始终，教育患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，改变不良习惯，消除有害因素刺激；功能锻炼应循序渐进，持之以恒。基层单位及疗养院还可根据不同情况选择1～2项理疗项目作为辅助治疗；如TDP，低、中频或超短波治疗仪。

1.3.5 构建并应用以四维疗法为核心的三级防治体系 ①一级防治体系：场站卫生队及航医组成。将软组织伤病的防治工作纳入基本防治工作体系。具体职能任务是：参与软组织伤病流行病学调查研究，掌握发病规律、特点及患病率；应用四维疗法[5]针对病因进行早期防治，包括手法松解、针灸、外贴膏药、理疗、脊柱保健操等，定期进行软组织伤病防治知识的宣教，提高飞行员的“四早”(早预防、早发现、早诊断、早治疗)认识与观念；建立飞行员软组织伤病健康档案，在飞行人员疗养时，由航医向疗养院提供专科健康资料；与疗养院建立协同防治和帮带关系。②二级防治体系：疗养院和基层部队卫生办和航医组成。构成专科性相对较强的预防、治疗、保健一体化的二级防治机构。主要职能任务是完成疗养飞行人员所在部队软组织伤病流行病学调查和初步研究工作，对来院疗养飞行人员进行软组织伤病防治知识讲座，充分发挥疗养院专科性相对较强和疗养因子的优势，应用四维疗法对患有软组织伤病的飞行人员进行治疗，使之尽快恢复健康水平，对需要进一步专科治疗的飞行人员转入全军软组织伤病康复中心治疗。③三级防治体系：全军软组织伤病康复中心和基地或战区卫生处组成，构成预防保健、治疗、指导、保障为一体的三级防治机构。主要职能任务是：领导防治体系全面开展防治工作；根据职业特点与软组织伤病发病原因，以及现有装备对健康的影响，有针对性地向有关部门提出改进装备的意见和建议；做好一、二级体系的支撑和保障工作。定期举办专科培训班，为防治体系提供科学、系统、具体的防治方法和技术；负责安排基层部队医务人员的学习、进修工作；对转诊的飞行人员尽快明确诊断，实施有效治疗，避免因病导致停飞。

1.4 疗效评定 采用VAS评定患者疼痛程度。临床疗效评定标准，治愈：症状消失，颈腰椎曲度恢复正常，恢复原工作；好转：症状减轻，颈腰椎活动功能改善；无变化：症状、体征无改变。总有效率＝(治愈＋好转)病例数/总病例数×100%。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计算样本所占百分比、分值平均数及标准差，两项评分比较采用配对设计资料均数t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 120例患者治疗前后VAS评分比较(表1)

表1 120例患者治疗前后VAS评分比较(±s) 单位：分

表1 120例患者治疗前后VAS评分比较(±s) 单位：分

注：治疗2周患者VAS评分与治疗前比较，经t检验，t＝－2.398，P＝0.011＜0.05；治疗后6个月患者VAS评分与治疗前比较，经t检验，t＝－2.416，P＝0.012＜0.05；治疗后12个月患者VAS评分与治疗前比较，经t检验，t＝－2.539，P＝0.010＜0.05。

时间 VAS治疗前 7.58±0.71治疗2周 3.66±1.09治疗后6个月 2.73±1.36治疗后12个月 2.11±1.29

2.2 120例患者治疗12个月后总有效率统计 治愈97例，好转19例，无变化4例，治愈率80.83%，总有效率96.67%。

2.3 应用以四维疗法为核心的防治方法后发病率变化(表2)

表2 应用以四维疗法为核心的防治方法后发病率变化 单位：%

3 讨论

飞行人员有其职业的特殊性，因此其疾病谱也具有一定特点，尤其驾驶高性能战斗机飞行人员具有下列特点：①高载荷、高载荷值变换率，脊柱是受该因素影响的主要部位，而且头盔加重了高载荷状态下脊柱纵轴压力。②座舱空间相对狭小，椎旁肌长期处于紧张状态，座舱设计迫使飞行员采取前倾坐位加速椎间盘发生退变。③飞行过程中受振动、温湿度等环境影响。④飞行时间增多导致的飞行累积效应等[6]。⑤体能训练伤及日常生活意外伤等。近年来对飞行人员住院疾病谱和停飞疾病谱的分析显示，脊柱软组织伤病所致的颈腰痛患病率远高于其他疾病[7]。

我中心通过防治实践证明：应用四维疗法对飞行人员进行防治脊柱软组织伤病效果显著，结果显示：治疗2周、6个月后、12个月后患者VAS疼痛积分分布较治疗前差异均有统计学意义，且治疗后12个月疼痛评分优于治疗2周、6个月后。治疗后12个月总有效率96.67%，远期疗效显著。实施以四维疗法为核心的防治方法后，飞行人员脊柱软组织伤病发病率逐年递减，均与实施前差异有统计学意义。四维疗法中每一维度的治疗既有其独特的基本作用，又有相互间的协同促进作用。临床观察证实：脊柱定位调适平衡法既有纠正椎体位移，扩大椎管容积，改变突出椎间盘与神经根的位置关系作用，又有松解椎管内外软组织消除无菌性炎症恢复脊柱平衡的作用；尤其对于发病率较高的脊柱小关节紊乱症，该手法稳、准、巧，立竿见影，能有效控制疾病的进一步发展，避免因脊柱小关节长期失紊导致颈椎病、腰椎间盘突出症的发生，大大降低了发病率。结构针法、针刀等在松解椎管外软组织消除其无菌性炎症的同时也调整了脊柱生物力学平衡，促进了病理性移位的矫正；骶管注射在消除椎管内无菌性炎症的同时又阻断了疼痛的恶性循环，上述均有利于脊柱定位调适平衡法的实施。有研究表明[8-9]：飞行员长期处于身心高压状态下，其思维和行为等精神活动异常，其发病后均有考虑是否停飞等较多的心理问题，故较常人心理健康方面对疾病的治疗和愈后的影响更大。我中心在治疗全程高度重视患者的心理疏导、健康教育及功能锻炼，通过行为干预、消除有害因素刺激。建立正确的呼吸模式、动作模式，逐渐增强核心肌力量和脊柱关节的协调运动功能。这些方法对增强患者的依从性、建立良好的医患关系、特别是巩固远期疗效尤为重要[10]。

目前治疗软组织伤病方法很多，但缺乏针对性强、系统有效的科学治疗方法，以四维疗法为核心的三级防治体系的建立，使90%以上的脊柱软组织伤病得到治愈和有效防控。具体实施中依据病因、机种、环境等个体差异，因人而异，因病而施，制定适合飞行人员的防治措施。航医加强对飞行人员的健康教育，纠正其不良姿势和习惯，戒烟酒等，平时有计划进行脊柱保健操、游泳、呼吸训练等科目，正确佩戴头盔和正确运用抗荷载动作，以增强核心肌力和脊柱平衡协调功能；选择适合自己的卧具等等。在飞行训练后积极进行理疗、手法等治疗以消除疲劳。定期检查飞行人员脊柱情况，发现问题及时治疗。由于三级防治任务目标一致、组织结构合理、各级职责清晰、职能分工具体、功能互补明确，因此，在实施防治工作中，每一级都能各司其职、各负其责、沟通情况、反馈信息，不断协调、改进、完善防治工作。这种模式不但合理配置、充分利用了部队卫生资源并实现了使用效益最大化，也确定了各级固定的业务技术帮带关系，使基层部队卫勤分队的保障能力和专科伤病防治能力得到了有效提高。发病率的降低充分证明该方法科学、实用性强、可操作性好，符合我军卫生防病工作的指导思想和技术标准，对提高飞行人员战斗力发挥了重要作用，也为基层部队专科疾病防治工作提供了新方法、新技术、新路径。