改良“单向式”胸腔镜下肺叶切除术治疗43例右肺上叶肺癌的疗效观察

金刚，朱自江

（甘肃省人民医院胸外二科，甘肃 兰州 730000）

针对非小细胞肺癌患者，临床首选手术方案进行治疗，但作为微创手术中难度较高的一种术式，胸腔镜肺叶切除术对各种设备与手术操作的要求非常高，在一定程度上制约了手术的推广[1]。近年来，在医学技术不断发展的推动下，单向式胸腔镜下肺叶切除术通过不断的发展，已经成为临床治疗肺癌可供选择的手术方案之一。但在临床实践操作中，在采用单向式胸腔镜肺叶切除术治疗右肺上叶肺癌患者的过程中，因为右肺上叶本身解剖结构方面的特征，使得术中肺门结构方面的暴露不够理想，使得操作难度进一步增大[2]。对于上述问题，本院采用改良单向式胸腔镜下肺叶切除术，通过调整手术路径，获得了较为理想的临床效果，现针对具体手术方案、治疗结果进行如下分析，并与传统胸腔镜肺叶切除术进行全面的对比，旨在希望通过本研究为临床提供相应的理论参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择本院2016年1月～2017年2月期间采用行改良“单向式”胸腔镜下肺叶切除术治疗的43例右肺上叶肺癌患者作为观察组，其中男26例，女17例；年龄42～68岁，平均年龄（53.6±8.7）岁。选择同期行胸腔镜肺叶切除术的43例右肺上叶肺癌患者作为对照组，其中男25例，女18例；年龄41～69岁，平均年龄（53.4±8.5）岁。纳入标准：①患者疾病属于早期非小细胞肺癌，T1-3N0-1M0，亦或是存在孤立的单站N2淋巴结肿大的ⅢA期患者；②其他类型肺部恶性肿瘤患者，比如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、肺部细胞瘤以及类癌等症状。排除标准：①患者存在侵犯气管或者隆突的现象；患者疾病存在侵犯重要神经组织或者纵膈心脏大血管等现象；③患者存在对大范围胸壁侵犯的现象，临床必须要实施胸壁重建才能治疗；④患者存在纵隔淋巴结结核、多站淋巴结转移，亦或是与四周支气管、血管存在界线不清的现象；⑤存在严重胸膜炎病史的患者、患侧存在胸部手术史的患者，胸膜增生肥厚存在粘连严重的患者，不能使用胸腔镜治疗的患者；⑥身体素质情况不理想的患者，心肺功能存在严重损害的患者，存在心血管系统病症的患者，凝血机制存在障碍的患者，无法耐受手术的患者，手术进程中健侧肺单肺同期难以有效维持血氧的患者。

1.2 手术方法 两组患者都给予双腔气管内插管全身麻醉方案，手术过程中选择健侧肺单肺通气模式，选择健侧卧位，在患者头部位置、胸部位置分别垫上软垫。主刀医师站在患者的侧腹位置开展操作，扶镜手与主刀医师均站在相同位置，助手则站在背侧位置。相应的手术都选择三个切口来完成，主操作孔长度在3～4 cm之间，辅助操作孔长度在2 cm左右，胸腔镜观察孔长度在1.5 cm左右。一般来说，主操作孔选择在第三肋间腋前线位置，辅助操作选择在第七肋间肩脚线位置，胸腔镜观察孔放置在第七肋间或者第八肋间腋中线位置，均给予淋巴结清扫术、肺叶切除术。术中断支气管的时候，需要叮嘱麻醉师将病变肺叶当中的气体完全吸尽，使得病变肺叶的体积尽量缩小，以便于取出肺叶操作，均需要将病变肺叶置入引流袋以后，从主操作孔位置取出。在术后依次在主操作孔、观察孔位置置入胸腔闭式引流管[3]。针对对照组，选择传统胸腔镜肺叶切除术，当进入到胸腔之后，先选择隧道式针对肺裂进行处理，然后依次游离肺静脉与肺动脉，接着针对支气管进行处理。针对观察组，选择改良单向式胸腔镜肺叶切除术，具体的手术路径为：首先针对右上肺支气管实施分离处理，接着针对右上肺动脉与右上肺静脉实施分离处理，最后再针对肺间裂进行处理。

1.3 临床观察指标 统计并记录两组患者术中情况、术后情况。术中情况包括手术时间、术中出血量以及术中转开胸率，术后情况包括胸管留置时间、术后3天引流量、住院时间以及术后并发症发生率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0实施数据处理，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况对比 治疗过程中，观察组手术时间、术中出血量均明显低于对照组（P＜0.01）；两组患者在术中转开胸率方面的对比差异无统计学意义，见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、术中转开胸率情况（±s，%）Table 1 The operation time,intraoperative blood loss,and intraoperative conversion to open chest rate in the two groups(±s，%)

表1 两组手术时间、术中出血量、术中转开胸率情况（±s，%）Table 1 The operation time,intraoperative blood loss,and intraoperative conversion to open chest rate in the two groups(±s，%)

组别对照组观察组t/χ2值P值例数43 43手术时间（min）131.64±21.75 109.85±18.07 5.053＜0.01术中出血量（ml）276.86±149.68 207.63±83.06 2.653＜0.01术中转开胸率2.33（1/43）0.00（0/43）1.012＞0.05

2.2 两组术后情况对比 治疗后，观察组胸管留置时间、术后3天引流量以及住院时间均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。对照组术后共计16例患者出现并发症，包括心房颤动5例、肺不张3例以及肺部感染8例；观察组术后共计13例患者出现并发症，包括心房颤动3例、肺漏气2例、肺部感染8例。两组患者在术后并发症发生率方面的对比差异无统计学意义，见表2。

表2 两组术后情况对比（±s）Table 2 Comparison of postoperative conditions(±s)

表2 两组术后情况对比（±s）Table 2 Comparison of postoperative conditions(±s)

组别对照组观察组t/χ2值P值例数43 43胸管留置时间（d）6.51±1.63 5.53±1.06 3.305＜0.01术后3天引流量（ml）776.63±175.96 700.64±86.67 2.607＜0.01住院时间（d）8.16±1.67 7.03±1.21 3.593＜0.01术后并发症（%）37.21（16/43）30.23（13/43）0.468＞0.05

3 讨论

传统的胸腔镜下肺叶切除术路径与传统开胸手术较为类似，肺门游离顺序均是从肺间裂开始，接着针对肺静脉、肺动脉进行游离处理，最后再将支气管断开[4]。单向式胸腔镜肺叶切除术是从肺门前或者下方进行单方向的推进，通常先针对肺静脉进行处理，然后针对支气管、肺动脉进行处理，最终再针对肺间裂进行处理，有效避免了解剖叶间裂的情况，同时不需要在发育不全的肺间裂中针对肺动脉进行处理，临床效果更为理想[5]。但对于右肺上叶肺癌患者来说，整个术中肺门结构暴露情况不佳，导致最终手术效果受到影响。而采用改良单向式胸腔镜下肺叶切除术，首先针对右上肺支气管实施分离处理，接着针对右上肺动脉与右上肺静脉实施分离处理，最后再针对肺间裂进行处理，能够有效单向式胸腔镜下肺叶切除术暴露不足的问题[6]。

无论采用何种术式，安全性是考虑的首要因素。从安全性的层面来考虑，胸腔镜下肺叶切除术首先需要考虑具体的手术时间，手术时间倘若过长，会导致创面增大，同时也会使得胸腔闭式引流管对应的引流量显著增加，相应的胸管留置时间也会延长[7]。与此同时，麻醉时间也与手术时间息息相关，可见手术时间对安全性的影响巨大[8]。除此之外，术中出血量也是影响手术安全性的关键因素，在胸腔镜下肺叶切除术中，损伤到肺大血管引发的出血往往是导致术中转开胸手术的重要因素[9]。

当手术安全性得到有效保障的基础上，针对疾病治疗方面的彻底性则是必须要高度重视的内容。众所周知，针对肺癌手术治疗来说，术中淋巴结的清扫情况往往涉及到患者生活质量、生存率等诸多内容，对患者预后的影响重大。一直以来，基于胸腔镜环境下如何针对淋巴结进行全面的清扫是临床治疗肺癌方面讨论的重要课题，同时也是存在巨大争议的领域。有专家提出，由于胸腔镜手术本身存在的局限性，患者部分淋巴结通常无法进行清晰的暴露，这就使得手术操作难度增大，对淋巴结清扫造成困扰，最终影响手术治疗的效果[10]。而医学技术通过多年的发展，当前胸腔镜技术已经极为成熟，其能够针对患者胸腔内部实施更为精准、细致的观察，同时因为胸腔镜本身视角的灵活性优势，已经可以有效解决视野死角方面的缺陷，对淋巴结清扫具有重要的现实意义。现阶段，已经有诸多临床实践提出，胸腔镜手术在淋巴结清扫并不存在巨大的缺陷，其与传统开放手术之间已经不存在显著的差异。针对右肺上叶肺癌患者来说，临床手术治疗的主要术后并发症包含肺漏气、心房颤动、肺不张以及肺部感染等症状，并发症发生率主要是与临床医师的操作水平存在较大的联系，两种手术方案之间并未存在显著的差异性。

本研究中，观察组手术时间、术中出血量均明显优于对照组，而两组在术中转开胸率的对比则不具有统计学意义。在术后恢复情况方面，采用改良单向式胸腔镜下肺叶切除术的肺叶结构暴露情况更为理想，能够为患者预后奠定良好的基础。本研究中，观察组胸管留置时间、术后3天引流量以及住院时间均明显低于对照组，并发症发生率对比不具有统计学意义。提示，针对右肺上叶肺癌患者，相较于传统胸腔镜肺叶切除术，改良“单向式”胸腔镜下肺叶切除术具有手术时间短、术中出血量低、胸管留置时间短、术后3天引流量低以及住院时间短等优势，是一种安全可靠的术式，值得临床推广应用。