宫颈妊娠32例临床分析

徐美容

（江西省妇幼保健院妇科，江西 南昌 330006）

受精卵着床和发育在宫颈管内者称为宫颈妊娠，极罕 见，易误诊为难免流产，由于宫颈壁主要为无收缩功能的纤维结缔组织，若误诊为难免流产而盲目清宫易导致孕妇发生致命性大出血。本文回顾性地分析本院收治的32例宫颈妊娠患者的临床特征，探讨安全有效的治疗措施，供临床参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年1月～2016年12月江西省妇幼保健院共收治32例宫颈妊娠患者，年龄19～46岁，平均（32.94±5.68）岁；停经35～113 d，平均（60.44±11.18）天；孕次1～8次（含本次），7例无流产史，25例有1～6次人工流产史，产次0～3次，其中经产妇有23例，既往有剖宫产手术史者8例，子宫肌瘤剔除术后瘢痕子宫1例。所有患者均自然受孕，无IVF-ET受孕及促排卵治疗受孕者。

1.2 诊断方法 宫颈妊娠的诊断标准：①妇科检查发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫；②妊娠产物完全在宫颈管内；③分段诊刮，宫腔内未发现任何妊娠产物[1]。彩超检查有助于明确诊断。

1.3 子宫动脉栓塞灌注化疗 取患者右侧股动脉为穿刺点，局部麻醉成功后，采用Seldinger技术穿刺，置入鞘组及导管，经右侧股动脉、髂外动脉、髂总动脉、腹主动脉，入左侧髂总动脉、髂内动脉、子宫动脉，DSA显影，予患者头孢曲松钠1.0 g或头孢呋辛钠1.5 g，MTX 50 mg灌注，明胶海绵1 g栓塞，采用成襻术入对侧髂总动脉、髂内动脉、子宫动脉同法予以栓塞。观察双肾显影正常，双侧股动脉搏动正常。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理及分析。计量资料采用“±s”表示，比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫颈妊娠的发生情况 2013年1月～2016年12月本院共收治异位妊娠7 767例，其中宫颈妊娠32例，宫颈妊娠占异位妊娠的0.41%。宫颈妊娠多见于经产妇，32例中，经产妇有23例，占71.9%。

2.2 宫颈妊娠的临床表现 32例中，29例因阴道出血就诊，3例患者无出血，入院时阴道出血天数0～65 d，平均10.75 d；非贫血患者16例，失血性贫血16例（轻度6例，中度9例，重度1例），并发失血性休克1例，有8例输去白细胞悬浮红细胞和（或）血浆治疗。多数患者无腹痛，有2例患者有轻微下腹坠胀。妇科检查提示：宫颈膨大或增粗，子宫体大小正常或稍大，宫颈呈紫蓝色4例，宫颈静脉怒张1例。入院时B超检查提示：宫颈管内见高回声光团13例，见液暗4例，见卵黄囊7例，见胚芽或胎体8例（有4例见心管搏动）。

2.3 宫颈妊娠的治疗方案 ①直接B超下清宫术：共16例。在备血及介入术准备的前提下进行，有2例因阴道大量出血清宫未遂，转急诊行双侧子宫动脉栓塞灌注化疗+B超下清宫术，其中1例还因有2次清宫术中出血及子宫肌瘤剔除术史，加上腹腔镜监护以明确有无子宫穿孔，成功者中有2例清宫术毕见颈管有少量活动性鲜血流出，1例术后予18号导尿管气囊压迫颈管止血，另1例术后予宫腔碘仿纱条填塞止血，止血效果好。②药物流产+B超下清宫术：共2例。1例清宫术前口服米非司酮和米索前列醇片进行药物流产，1例清宫术前予米索前列醇片塞入阴道进行药物流产，均成功。③MTX化疗+B超下清宫术：共3例。1例术前宫颈注射MTX共200 mg化疗（分2次，隔日1次），用完药4 d后清宫顺利；另2例患者肌肉注射MTX化疗过程中阴道出血多转急诊行介入治疗后清宫。④动脉栓塞化疗+B超下清宫术：共12例，包括其他方案失败的3例。双侧子宫动脉栓塞灌注化疗+B超下清宫术10例，双侧子宫动脉+右髂内动脉栓塞灌注化疗+B超下清宫术1例（因DSA显影发现右髂内动脉部分分支供应子宫），左子宫动脉+右髂内动脉栓塞灌注化疗+B超下清宫术1例（因DSA显影见右侧子宫动脉开口处与右侧髂内动脉呈直角且极度扭转弯曲，导丝进入至右侧子宫动脉，但导管无法进入右侧子宫动脉，遂行右髂内动脉栓塞），均顺利。⑤双侧子宫动脉栓塞+B超下清宫术：1例，为MTX化疗后阴道出血失败者。⑥宫腔镜下清宫术：仅1例。因术前诊断黏膜下子宫肌瘤分娩遂行宫腔镜下宫颈管赘生物电切+清宫术。⑦阴式宫颈环形切开妊娠病灶清除+子宫修补术：仅1例。选择此种术式原因未详细记录，可能因为患者不愿意行介入治疗。本组资料介入治疗的患者均于动脉栓塞后1～3 d行B超下清宫术。完全清除胚胎组织且出血不多为成功，清宫术中出血多而改行其他方案为失败，见表1。

表1 32例宫颈妊娠的治疗方案选择及效果评价Table1 Treatment options and efficacy evaluation of 32 cases of cervical pregnancy

2.4 宫颈妊娠的治疗方案选择与HCG及Hb值的关系 本资料绝大多数患者行直接B超下清宫术或动脉栓塞化疗+B超下清宫术，故就这两种方案与治疗前HCG及Hb值的关系进行比较分析。直接B超下清宫术者血HCG 838.2～18 735 mIU/ml，平均（4 845±1 680）mIU/ml，Hb 69～131 g/L，平均111 g/L；动脉栓塞化疗+B超下清宫术者血HCG 777.7～100 612 mIU/ml，平均（22 458±8 560）mIU/ml，Hb 47～134 g/L，平均90 g/L。动脉栓塞化疗+B超下清宫术组较直接B超下清宫术组治疗前血HCG值明显更高（P＜0.001）,治疗前Hb更低（P＜0.05）。Hb越低间接反应了阴道出血量越多。相比而言，血HCG不高（＜20 000 mIU/ml），阴道出血不多者，推荐直接B超下清宫术；血HCG较高者（＞20 000 mIU/ml）或阴道出血多者，推荐动脉栓塞化疗+B超下清宫术，见表2。

2.5 治疗前后HCG情况及随访 32例患者治疗前HCG位于380～10 0612 mIU/ml之间，平均11 617.8 mIU/ml。清宫术后血β-HCG水平均下降迅速，除输血治疗的患者外，一般于清宫术后2 d左右出院，出院后均门诊每周复查血HCG直至正常，并于术后10 d～2周复查B超证实无残留。

表2 宫颈妊娠的治疗方案选择与HCG值的关系（±s）Table2 Relationship between the choice of cervical pregnancy treatment and HCG value(±s)

表2 宫颈妊娠的治疗方案选择与HCG值的关系（±s）Table2 Relationship between the choice of cervical pregnancy treatment and HCG value(±s)

治疗方案直接B超下清宫术（n=14）动脉栓塞化疗+B超下清宫术（n=12）t值P值治疗前HCG值（mIU/ml）4 845±1 680 22 458±8 560-7.56＜0.001治疗前 Hb（g/L）111±31 90±16 2.11＜0.05

3 讨论

3.1 发生率及原因 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠及宫颈妊娠。异位妊娠的发病率约2%，宫颈妊娠的发病率约0.006%[1]。Alanis-Fuentes等[2]的研究指出，宫颈妊娠约占所有异位妊娠的0.1%，发病率为0.001%～0.04%。本资料统计宫颈妊娠占异位妊娠的0.41%，比例偏大，可能与本院接受较多外院转诊患者有关。宫颈妊娠发病部位特殊、病因复杂，但主要病因常与各种宫腔操作后遗留的问题相关，如子宫发育不良、子宫内膜损伤、子宫畸形及内分泌功能紊乱等[3]。宫颈妊娠的风险，是由附着在大血管壁上的滋养细胞释放的蛋白水解酶作用于血管所致，这可能导致大量出血[4]。本资料32例患者中，25例有1～6次人工流产史，23例为经产妇，既往有剖宫产手术史者8例，子宫肌瘤剔除术史1例，这些都可能与宫颈妊娠的发生有关。

3.2 宫颈妊娠的临床表现及诊断 本研究中多数患者为无痛性阴道出血，容易发生失血性贫血，本资料中50%的患者入院时已处于贫血状态，且中重度贫血占贫血患者62.5%，有8例接受了输血治疗，其中1例患者选择多次MTX化疗后清宫的治疗方案，拒绝行双侧子宫动脉栓塞化疗后清宫的方案，化疗过程中间歇性阴道出血多，共输去白细胞悬浮红细胞9 U和血浆350 ml治疗,最终还是转急诊进行双侧子宫动脉栓塞化疗。妇科检查提示：宫颈膨大或增粗，结合B超提示宫颈管内见孕囊样液暗或卵黄囊或胚芽胎体等，即要考虑宫颈妊娠的诊断。但有13例（占40.6%）患者因入院前外院清宫或发生自发性不全流产表现，B超检查提示：宫颈管内见高回声光团，易误诊为难免流产，清宫术前应重视宫颈的妇科检查，早期发现宫颈的特异性改变，尽早诊断，避免无准备地清宫导致患者失血过多。本资料入院时误诊为稽留流产1例，因宫颈赘生物干扰入院时漏诊宫颈妊娠1例，入院后血HCG提示妊娠，出院时都确诊为宫颈妊娠，未造成明显不良后果，其余患者均入院时疑诊或确诊宫颈妊娠，出院时均确诊为宫颈妊娠。

3.3 宫颈妊娠的治疗及预后 宫颈妊娠是一种罕见的异位妊娠，可能与严重出血和生育能力丧失有关，由于少见，最有效的治疗方案并没有很好的建立[5]。宫颈妊娠一旦确诊，必须积极制定治疗方案，尽快终止妊娠，尽量避免致命性大出血的发生。

3.3.1 直接B超下清宫术 由于宫颈壁主要为无收缩功能的纤维结缔组织，直接B超下清宫术，易发生大出血，但在有介入术准备的情况下进行还是可取的，本资料16例患者直接B超下清宫术，仅2例出血多行急诊介入术，成功率87.5%，术后予导尿管气囊及碘仿纱条压迫止血各1例，止血效果好。甘精华等[6]用子宫造影通水管水囊在治疗宫颈妊娠出血的临床应用中也取得了很好的止血效果。这些压迫止血方法对清宫术后少量出血的处理上是经济有效的。直接B超下清宫术方案，务必要谨慎选择病例，根据本资料建议血HCG＜20 000 mIU/ml且无明显活动性出血及贫血的患者可以考虑纳入此方案，而且清宫术前必须做好介入的准备，一旦发生大出血及时行介入治疗。

3.3.2 药物流产或MTX化疗+B超下清宫术 米非司酮与内源性孕酮竞争结合受体，从而产生抗孕酮作用，可使绒毛蜕变，胚胎坏死，甲氨蝶呤主要通过抑制二氢叶酸还原酶，使胚胎组织坏死、脱落甚至吸收，清宫术前予米非司酮或MTX杀胚，刮宫时出血量明显减少，但应用药物后伴随胚胎组织的坏死、脱落，随时有大出血的可能，且出血难以控制[7]。本资料2例患者药物流产后清宫顺利，但3例行MTX化疗，有2例发生大出血，急诊行介入术，化疗后清宫似乎并非安全方式，也非本资料的首选方式。Murji等[8]的统计数据显示：系统性甲氨蝶呤单独或联合其他微创技术可以安全有效地保守治疗宫颈妊娠，但治疗后不孕症率较高，值得注意。Júnior等[9]通过超声引导局部注射甲氨蝶呤和氯化钾成功治疗了8例宫颈妊娠活胎，避免了进一步干预措施的需要，经济有效，且因为是局部用药，药效高，副作用小。Petousis等[10]也成功地通过该方案治愈了宫颈妊娠，甚至不需要进一步刮宫。对活胎宫颈妊娠可以考虑选择此种方案，但仍需大样本数据支持。

3.3.3 宫腔镜下清宫术 本资料中仅1例，为宫颈妊娠合并子宫黏膜下肌瘤的患者，若非有明确宫腔镜手术指征，并非首选。而且，宫腔镜治疗胚胎活性高的宫颈妊娠的操作过程中易导致致命性大出血，而胚胎活性低者从经济角度多选择直接B超下清宫术。所以单纯宫腔镜治疗宫颈妊娠的应用受到限制。

3.3.4 阴式宫颈妊娠病灶清除+子宫修补术 个人认为仅在怀疑病灶植入时才可能考虑或者患者不愿意行介入术时使用，因为创伤较大。

3.3.5 动脉栓塞或动脉栓塞化疗+B超下或宫腔镜下清宫术 介入治疗的最大优点是双侧子宫动脉化疗栓塞后宫颈妊娠出血变得可控，避免清宫时出血过多，保留子宫。子宫动脉及其分支与其他动脉分支间存在较为丰富的吻合支动脉，在栓塞后约15 d即可恢复通畅，故双侧子宫动脉栓塞不会导致健康子宫组织的坏死或萎缩，也不会对孕者的生育及内分泌功能产生不利影响[11]，不良反应及并发症主要为栓塞综合征，如疼痛、发热、恶心等，本组相关病例均未出现明显不良反应。本组32例中，最终13例行介入治疗，除1例因术前已足量MTX化疗外，其余均在术中行MTX灌注化疗。均于动脉栓塞后1～3 d行B超下清宫术，故治疗时间较直接B超下清宫术仅延长2 d左右，但清宫术中出血均极少，疗效比直接B超下清宫术确切。关于介入后清宫时机，本资料动脉栓塞后1～3 d行B超下清宫术是合适而安全的，无不良后果，陈运红等[12]的研究认为，MTX杀胚作用24 h达高峰，3 d作用已较完整，胚胎死亡机化，建议介入后3～5 d行清宫术，与本资料接近。刘智勇等[13]的研究认为，完全阻断双侧子宫动脉后数小时内到宫颈的侧支循环即开始建立。如果栓塞术后不及时清除宫颈妊娠组织，一些妊娠组织将重新获得血液供应并导致再次出血，因此采取了介入后1～3 dB超下清宫的方案与本文几乎一致。Scutiero等[14]采用子宫动脉栓塞联合宫腔镜下清宫术治疗宫颈妊娠，安全有效，出血量几乎可以忽略不计。朱晓琴[15]的对照研究提示：临床上治疗宫颈妊娠大出血患者，行双侧子宫动脉栓塞联合宫腔镜电切术，有助于提高止血效果。在不考虑治疗费用的前提下，双侧子宫动脉栓塞联合宫腔镜治疗宫颈妊娠绝对是安全合适的选择。

综上所述，血HCG不高（＜20 000 mIU/ml），且阴道出血不多者，推荐直接B超下清宫术，在有介入条件的医院是可取的；血HCG较高者（＞20 000 mIU/ml）或阴道出血多着，推荐双侧子宫动脉灌注MTX化疗栓塞后1～3 d行B超下清宫术，安全有效。