吸烟和噪声联合暴露对听力损失影响的Meta分析

徐忠敏，杨磊，许亮文

（杭州师范大学医学院健康管理系,浙江 杭州 310000）

听力损失（hearing loss，HL）是人耳听觉敏感度下降的病理改变，包括轻到重度的听力下降和耳聋，目前听力学界就听力损伤的诊断标准并不统一，但临床普遍采用WHO为推荐标准,即0.5、1、2、4 kHZ的平均听力阈值大于26 dB视为听力残疾[1]。据世界卫生组织（WHO）估计，目前全球约10%的人口罹患不同程度的听力损失，其中5%的人口（3.6亿～5.38亿）患有听力残疾，中重到重度听力残疾人数达1.24亿，其中1.08亿人在发展中国家，以亚太、东亚地区和非洲撒哈拉以南地区患病人数最多[2]。在许多工作场所，噪声不是唯一的职业病危害因素，噪声往往与其他不良行为因素共同存在，其中吸烟行为与噪声相互作用造成职业性听力损失越来越引起大家的关注[3]，有关吸烟与噪声联合暴露对听力损失的影响，国内外开展了较多的相关研究，但是由于研究对象、研究方法、研究时间的不同，不同的研究得出的结论不尽相同，仍然存在着争议。本研究的目的在于采用Meta分析方法对现有的研究成果进行系统分析，探索吸烟是否是加重噪声对听力损失的影响，为噪声性听力损失的预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 在中国期刊全文数据库（CNKI）、维普中文科技期刊全文数据库（VIP）、万方数据库、PubMed、Springer等国内外主要数据库中检索1990年1月～2016年12月公开发表的文献。中文以“吸烟”、“噪声”、“听力损失”、“听力”为搜索关键词，英文以“smoking”，“noise”，“Hearing”，“auditory system”，“hearing loss”，“hearing disorder”为检索关键词。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：①公开发表的文献；②结局指标为听力损失患病率、听力损失人数或者OR值；③听力损失判断标准为GBZ 49—2014《职业性噪声聋的诊断》或根据以下标准进行判定：低频听力损失判断标准为125、250 Hz经校正的平均听阈左右耳均＞25 dB（A），语频听力损失判断标准为500、1 000、2 000 Hz经校正的平均听阈左右耳均＞25 dB（A），高频听力损失为3 000、4 000、6 000 Hz中任一频率经校正的纯音听阈＞25 dB（A）[3]；④排除疾病、遗传等其他原因对听力的影响；⑤现场噪声强度的测定：按照我国的相关卫生标准要求对噪声暴露作业场所进行测点选择和噪声强度测量，所使用的声级计使用前均进行过校正。我国主要根据GBZ／T 189.8-2007《工作场所物理因素测量第8部分：噪声》的要求进行测定[3]；⑥暴露组和对照组噪声强度、年龄、噪声作业工龄进行匹配；⑦听力水平的测定：按GB7583-87《声学—纯音气导听阈测定—保护听力用》，在工人脱离噪声环境12h后，在本底噪声小于30 dB（A）的条件下，由受过专业培训的测听 人员测试工人双耳气导听力，包括500、1 000、2 000、3 000、4 000、6 000 Hz频率，对纯音测试结果根据GB／T 7582-2004《声学一耳科正常人的气导阈与年龄和性别的关系》进行年龄陛别修正[4]。

排除标准：①听力水平没有经过标准化测试；②研究未包含本文所要分析的指标。同一样本在不同时间、不同期刊上发表的文章仅纳入最新的研究成果[5]；③暴露组和对照组噪声强度、年龄、噪声作业工龄没有进行匹配。

1.3 统计学方法 采用Rev Man 5.3统计软件对数据进行分析。资料类型二分类数据，采用固定效应模型的Mantel-Haenszel法，并用95%CI表示合并效应的大小。对其进行异质性检验，若检验得出I2≤50%,P＞0.05，则认为各项研究之间存在同质性，故采用固定效应模型（fixed effects model）；若检验得出I2＞50%，P＜0.05，则认为各项研究之间存在异质性，故采用随机效应模型（random effects model）[6]。

2 结果

2.1 纳入研究的基本情况 根据关键词共检索到文献253篇，按纳入标准和排除标准，对文献进行逐步筛选，最终共纳入符合要求的研究13项[7-19]，共涉及研究对象6 994人，其中暴露组3 869人，对照组3 125人，见表1。

2.2 吸烟和噪声联合暴露对听力损失影响的Meta分析异质性检验结果显示，I2=84%，说明研究之间存在异质性，因此采用随机效应模型进行分析。据分析结果显示：吸烟和噪声联合暴露组的听力损失患病率是对照组的2.53倍[OR=2.53，95%CI（1.87，3.42），Z=6.07，P＜0.000 01]。因此可以看出，吸烟和噪声联合暴露组和对照组之间听力损失患病率的差异有统计学意义，见表2。

表1 纳入研究的基本信息Table1 Basic information included in the study

2.3 异质性影响因素亚组分析 对可能造成异质性原因进行亚组分析，按照纳入研究均年龄不同分成3个亚组：平均年龄＜35岁为第一组，平均病程≥35岁为第二组,未提供平均年龄信息的为第三组。平均年龄≤35岁组，I2=90%，P＜0.000 01，说明研究之间存在异质性，因此采用随机效应模型进行分析。据分析结果显示：吸烟和噪声联合暴露组的听力损失患病率是对照组的1.91倍[OR=1.91，95%CI（1.63，2.23），Z=8.03，P＜0.000 1]；平均年龄＞35 岁组，I2=91%，P＜0.000 01，说明研究之间存在异质性，因此采用随机效应模型进行分析。据分析结果显示：吸烟和噪声联合暴露组的听力损失患病率是对照组的2.44倍[OR=2.44，95%CI（1.99，2.99），Z=8.59，P＜0.000 01]；第三组，I2=47%，P＜0.000 01，说明研究之间存在异质性，因此采用随机效应模型进行分析。据分析结果显示：吸烟和噪声联合暴露组的听力损失患病率是对照组的2.17倍[OR=2.17，95%CI（1.76，2.68），Z=7.24，P＜0.000 01]。以上结果显示，虽然3组研究的平均年龄不同，分析结果均表明吸烟和噪声联合暴露组和对照组之间听力损失患病率的差异有统计学意义（P＜0.05），且平均年龄≥35岁组患听力损失的概率高于平均年龄＜35岁组，见 表3。

表2 吸烟和噪声联合暴露对听力的影响Table 2 Effects of smoking and noise combined exposure on hearing

表3 吸烟和噪声联合暴露组对听力的影响（以平均年龄进行分组）Table 3 Effects of smoking and noise exposure on hearing(grouped by mean age)

按照纳入研究对象噪声作业工龄不同分成3个组，第一组为平均噪声作业工龄≥10年，第二组为平均噪声作业工龄＜10年，第三组为未准确提供平均噪声作业工龄。平均噪声作业工龄＜10年组，I2=87%，P＜0.000 01，说明研究之间存在异质性，因此采用随机效应模型进行分析。据分析结果显示：吸烟和噪声联合暴露组的听力损失患病率是对照组的2.25倍[OR=2.25，95%CI（1.89，2.69），Z=8.98，P＜0.000 01]；平均噪声作业工龄≥10年组，I2=95%，P＜0.000 01，说明研究之间存在异质性，因此采用随机效应模型进行分析。据分析结果显示：吸烟和噪声联合暴露组的听力损失患病率是对照组的 2.11 倍[OR=2.11，95%CI（1.75，2.55），Z=7.75，P＜0.000 01]；第三组，I2=61%，P＜0.000 01，说明研究之间存在异质性，因此采用随机效应模型进行分析。据分析结果显示：吸烟和噪声联合暴露组的听力损失患病率是对照组的1.96倍[OR=1.96，95%CI（1.62，2.37），Z=6.92，P＜0.000 1]。以上结果显示，虽然3组研究的平均噪声作业工龄不同，分析结果均表明吸烟和噪声联合暴露组和对照组之间听力损失患病率的差异存在统计学意义，见表4。

2.4 敏感性分析 敏感性分析是指：敏感性分析是指排除结果异常的Meta分析的结果，并与未排除前的结果进行比较，以探讨该研究对合并效应量的影响程度及可靠性[3]。剔除权重最大的一项研究进行敏感性分析[7]，分析结果显示[OR=2.22,95%CI为（1.97，2.51），P＜0.000 01]，与删除前的结果[OR=2.53，95%CI为（1.87，3.42），P＜0.000 01]相比，结果非常接近，表明结果比较稳定。

表4 吸烟和噪声联合暴露组对听力的影响（以平均噪声作业工龄年限进行分组）Table4 Effects of smoking and noise exposure group on hearing(grouped by mean working life of noise)

3 讨论

吸烟是最严重的全球性健康危害因素之一，世界上约有13亿人存在吸烟行为[20]。我国工人的吸烟率约为68.5%[21]。Meta分析的结果显示，合并OR=2.53，95%CI为（1.87，3.42），说明与对照组相比，吸烟和噪声的联合暴露会增加工人患听力损失的概率，但是分析结果没有提示，吸烟是否会增加轻度的听力损失向中度转变的风险，中度的听力损失向重度转变的过程中，患者容易出现临床症状，但是轻度向中度的转变过程中往往不伴随临床症状的产生。在纳入的13篇文献中，有2篇文献报告了吸烟和噪声联合暴露对高频和语频听力的影响，有4篇文献报告了吸烟与噪声联合暴露对听力损失的剂量一反应关系，随着吸烟量的增加，工人听力损失患病率也逐渐增加。

本研究的局限性与不足：Meta分析是将多个同类研究结果进行汇总归纳，并对各项研究的效应值进行合并的研究过程[22]。本研究纳入的13项研究样本量均不是很大，研究的人种也不同，且各项研究存在发表偏倚和异质性[23]，未就吸烟与噪声联合暴露与工人听力损失做进一步的剂量一反应关系，这些局限性在一定程度限制本研究的论证强度。

综上所述，本次研究的Meta分析结果显示，吸烟与噪声联合暴露会增加工人患听力损失的概率，但纳入的研究并未说明吸烟本身是否加重了工人的听力损失还是由于噪声的诱导而增加工人的听力损失；未就吸烟与噪声联合暴露与工人听力损失做进一步的剂量一反应关系。