广州市越秀区442例学生肺结核患者诊断延误情况分析

梁志强 雷 宇 杜雨华 李 华 吴桂锋 刘玉美 宋 涛 李笑颜 刘 文 刘健雄 刘志辉

通过国家结核病防治规划的推动，在各级教育部门和卫生部门的高度重视下，我国的学校结核病控制取得了骄人的成绩。据杜昕[1]、陈伟[2]的报道，按2008年的总体水平估算，我国学生肺结核报告发病率从2005年的32.36 /10万下降到2102年的16.63/10万，8年间学生肺结核病发生率下降了48.61%。但2017年11月湖南省卫生和计划生育委员会通报的两所中学在约1年内报告确诊结核病例90例、疑似结核病例10例的情况[3]则再次警示人们学校结核病控制工作容不得丝毫忽视，病例的及时发现、尽早治疗和防止传播等学校结核病防治干预措施是防止学校结核病暴发性流行的根本。为此，我们对2010-2016年广州市赵秀区442例大、中、小学生肺结核患者的诊断延误情况进行了粗浅分析，以深层剖析在病例发现环节可能存在的问题或值得改进的方面，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在“中国疾病预防控制信息系统”之“结核病信息管理系统(新)”中搜索2010—2016年广州市越秀区大、中、小学生肺结核患者资料，共查到442例结核病患者报告，其中：男261例，年龄在11～31岁之间，平均19岁；女181例，年龄在7～28岁之间，平均19.0岁。

1.2 资料分析方法

1.2.1 诊断延误时间分类 根据病例发现的实际过程，将诊断延误时间分为2类：一是就诊延误时间，为患者主诉结核病可疑症状开始至患者就医的时间天数；二是诊疗延误时间，为患者就医至肺结核诊断确立的时间天数。总延误时间等于二者之和。

1.2.2 年龄组分层 由于难能依据网报系统信息确定患者是初中生还是高中生，因此采用分别对应于小学、初中、高中以及大学的7～12岁、13～15岁、16～18岁、≥19岁年龄组进行分层分析。

1.2.2 病例发现方式分类 按目前国家结核病控制项目规范，网报系统信息将结核病发现方式归结为健康体检、接触者检查、因症就诊、因症推荐、转诊和追踪6种方式，其具体含义分别为[4]：健康体检-在正常体格检查中发现；接触者检查-在对与涂阳肺结核患者密切接触尤其是家庭密切接触者人群的主动筛查中发现；因症就诊-肺结核可疑症状者主动到结核病防治机构就诊时发现；因症推荐-由乡镇结核病防治医生、村干部或村医生组织或介绍肺结核可疑症状者到结核病防治机构就诊时发现；转诊-其它医疗机构高度怀疑肺结核而转入当地结核病防治机构就诊时发现；追踪-其它医疗机构已经报告与转诊，但患者未到结核病防治机构诊治。

1.2.3 病例类型分类 按痰涂片抗酸或荧光显微镜检查将病例分为涂片染色检查阳性病例和阴性病例(以下简称为“涂阳病例”和“涂阴病例”)，目前人们把涂阳病例视为结核病主要传染源。

1.2.4 资料分析 分类分析性别、年龄组别、病例发现方式类别和不同病例类型的就诊延误时间(天)、诊疗延误时间(天)和总延误时间(天)。

1.3 统计学分析

应用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。首先应用Shapiro-Wilk方法评估数据的分布进行正态性；然后依据正态性检验结果按资料分析内容进行频数分布、集中趋势和离散趋势等统计学描述与统计学分析：若资料为正态性分布，将采用算术均数、标准差分别描述集中趋势和离散趋势，并采用两独立样本均数的t检验进行组间比较分析；若资料为非正态分布，则采用中位数和四分位数分别描述集中趋势和离散趋势，并采用两独立样本中位数的Wilcoxon秩和检验进行组间比较分析；P< 0.05时判定为具有显著性差异。

2 结果

2.1 数据分布的正态性检验

应用Shapiro-Wilk检验方法对数据的分布进行了正态性检验，就诊延误时间、诊疗延误时间和总延误时间的检验统计量W分别为0.276、0.671和0.301，其P值均为0。说明分析数据总体不服从正态分布，需要采用中位数和四分位数分别描述集中趋势和离散趋势，并采用两独立样本中位数的Wilcoxon秩和检验进行组间比较分析。

2.2 不同性别间的诊断延误情况分析与比较

男、女学生结核病患者的诊延误时间、诊疗延误时间和总延误时间中位数分别为9、9、22天和8、8、22天，具体情况见表1。应用秩和检验对3种延误时间的中位数进行性别间的比较，其Z值分别为0.553、0.04和0.199，P值分别为0.58、0.997和0.842，两者的3种延误时间之间无显著性差异；两者的3种延误时间中位数相同，不同延误时间之间无显著性差异。

表1 广州市越秀区大中小学生结核病患者不同性别间的诊断延误情况比较 (天)

注：X0、X25%、X50%、X75%和X100%为相应数字的百分位数，其中X25%、X50%、X75分别为第一、二、三、四分位数，下同。

2.3 不同年龄组间的诊断延误情况分析与比较

与小学、初中、高中、大学阶段相对应的7～12岁、13～15岁、16～18岁、≥19岁各年龄组3种延误中位数时间(用“XX-XX-XX天”形式表示，下同)分别为29-2-34天、15-5-22天、5-8-20天、10-10-24天，具体情况见表2。两相比较：7～12岁学生年龄组生和16～18岁学生年龄组生之间(Z=2.67、P=0.008)、7～12岁年龄组和≥19岁年龄组之间(Z=2.762、P=0.006)结核病诊疗延误时间具有显著性差异，16～18岁学生年龄组生和≥19岁年龄组之间(Z=2.222、P=0.026)总延误时间差异具有显著性差异。

表2 广州市越秀区不同年龄组大中小学生结核病患者诊断延误情况比较 (天)

2.4 不同发现方式的诊断延误情况分析与比较

健康体检、接触者检查、因症就诊、因症推荐、转诊、追踪等不同发现方式的病例3种延误中位数时间分别为2-13-16天、46-15-61天、11-6-22天、20-10-29天、6-12-22天和12-11-35天，具体情况见表3。两相比较：健康检查和因症就诊之间(Z=2.02、P=0.043)就诊延误时间具有显著性差异，因症就诊和转诊之间(Z=3.892，P=0)、因症就诊和追踪之间(Z=2.868，P=0.004)的诊疗延误时间具有显著性差异，健康检查和追踪之间(Z=2.669，P=0.008)的总延误时间具有显著性差异。

2.5 涂阳病例与涂阴病例的诊断延误情况分析比较

涂阳病例与涂阴病例3种延误中位数时间分别为15-5-26天和6-13-21天，具体情况见表4。其就诊延误时间之间(Z=2.945，P=0.003)、诊疗延误时间之间(Z=6.105，P=0)具有显著性差异。

表3 广州市越秀区大中小学生结核病患者不同病例发现方式的诊断延误情况比较 (天)

表4 广州市越秀区大中小学生涂阳病例与涂阴病例者间诊断延误情况比较 (天)

3 讨论

根据近些年来的中国统计年鉴数据，我国的大、中、小学生人数历年均超过2亿， 虽然学生肺结核的报告发病率远低于全人口且呈不断下降趋势[1-2]，但从湖南省通报的事件可以看到学生结核病的漏报、瞒报情形并非鲜见。学校是人群高度集中的场所，同学之间和师生之间密切接触的距离之近、时间之长，若有结核病患者隐匿其中，极易引发结核病的暴发流行，湖南通报的两所中学的结核病暴发性疫情即是最强有力的例证。英国学者Mishal等[5]对我国云南省疾病控制中心2006-2013年结核病统计数据进行了历时2年的研究，发现在76 486例结核病患者中24 676例患者(32%)经历了超过3个月以上甚至长达1年的诊断延误，并由此得出了因诊断延误所致的结核病传播为结核病流行疫情一直居高不下的主要原因。对于学生肺结核患者的诊断延误情况如何？目前我们尚未查见相关研究报道。

本研究结果显示：广州市越秀区学生结核病患者的诊延误时间、诊疗延误时间和总延误时间范围为0-1 999天、0-125天和0-2 000天，中位数分别为9、9、22天。Fentabil等[6]对包含18 975例肺结核患者的40个研究进行的meta-分析表明患者就医后医疗诊断延误时间为2～128.5天、从症状出现到明确诊断的总延误时间为30～366.5天。与此项研究比较，广州市越秀区学生结核病患者的诊断延误尤其是就诊延误并非十分严重，其中位数时间也在目前我国的结核病控制规划的可接受范围，但竟有长达超过6年时间的延误诊断病例(注：此病例为涂阳病例)展现在我们面前，则值得深思和警惕。

另外，从表4我们还可看到：随着诊断延误的时间增加，具有强传染性的涂阳结核病例显著增加，这将极大威胁学校的结核病控制。此种威胁来自两个方面：一是于患者本身，因为得不到及时治疗而使病情进行性加重，严重损害患者身心健康；二是其作为结核病传染源，可引致学校结核的暴发性流行。关于学校结核病暴发性流行，仅上海市2011-2015年就出现过8起学校结核病聚集性疫情[7]，2017年更是出现了桃江县两所中学结核病疫情大暴发事件。有专家建议[8]：学校结核病防控工作应以教育系统和学校作为责任主体，在教育和卫生行政部门的领导下，按照《学校结核病防控工作规范(2017年版)》[9]开展工作。表3的数据充分证明健康体检可以显著缩短诊断延误时间，而学校具有健康体检实施的优越条件，根据表2各年龄组结核病报告例数的频数分布，对于≥15岁的中学生与大学生定期进行结核病相关的健康体格检查极大有利于学生肺结核病例的及早发现。广州作为经济发达地区，应将健康体检纳入学校结核病防治的常态性工作。