大脑镰和小脑幕急性硬膜下血肿的MSCT表现

张洪标 徐昌浓 吴家标 曾维余 吴炯松

急性硬膜下血肿是颅脑损伤中最常见的颅内血肿，占全部颅内血肿的50%～60%，其发展变化迅速，死亡率和致残率较高，及时、准确的诊断非常重要[1-2]。典型的急性硬膜下血肿多位于颅骨内板下，根据其形态、密度及占位效应等异常改变，CT诊断并不难，但发生于大脑镰、小脑幕等特殊部位易被漏诊或误诊为蛛网膜下腔出血[3-4]，笔者搜集2017年1月—2018年3月我院经手术或CT复查证实的大脑镰和小脑幕急性硬膜下血肿42例，对其CT表现进行回顾性分析，旨在加深对该病的认识。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组42例患者，男30例，女12例，年龄14～80岁，平均40.1岁，所有患者均有明确的颅脑外伤史，其中交通事故伤30例，打击伤7例，坠落伤5例。减速伤29例，加速伤13例。外伤后1/2～6 h行首次CT检查，住院期间CT复查3～6次。临床表现：GCS 3～5分10例，6～8分23例，9～12分9例；伤后头晕、头痛、恶心、呕吐39例，意识障碍、烦躁30例，有短暂昏迷史10例。查体：颈项强直18例，锥体束征22例，下肢肌力Ⅲ级以下19例。

1.2 检查方法

42例患者均行CT常规横断位螺旋扫描，采用Philips Brilliance 16 MSCT扫描仪。扫描参数：管电压120 KV，管电流300～350 mA，螺距0.6713，矩阵512×512，扫描层厚6 mm，间隔6 mm，扫描范围以听眶线为基线全脑扫描。所有病例进行薄层重建(层厚3 mm，间隔3 mm)，根据病情部分病例行多平面重组(MPR)。

2 结果

42例中，大脑镰急性硬膜下血肿22例(单侧13例，双侧9例)，其中单纯8例，合并其他颅脑损伤14例；小脑幕急性硬膜下血肿8例(单侧4例，双侧4例)，其中单纯2例，合并其他颅脑损伤6例；大脑镰和小脑幕急性硬膜下血肿合并存在12例(单侧7例，双侧5例)。CT表现：大脑镰急性硬膜下血肿出血量少时呈低丘状、细绳索状高密度影(图1)；出血量较多时呈宽带状、粗绳状高密度影，邻近脑实质受压。20例单侧大脑镰硬膜下血肿均见一侧边缘较平直，另一侧呈低丘状8例(图1)、波浪状12例(图2)；14例双侧大脑镰硬膜下血肿较宽，其中8例向双侧呈弧形膨突，6例双侧边缘凹凸不平呈波浪状(图3)。9例双侧小脑幕硬膜下血肿不同扫描层面表现为“V”、“八”、“M”形或哥德氏弧形高密度影(图4)，11例单侧小脑幕硬膜下血肿表现为一侧小脑幕区呈新月形、扇形、片状高密度影(图5，6a)，大部分边缘较模糊，内前缘止于小脑幕切迹。7例单侧大脑镰并小脑幕硬膜下血肿在小脑幕与后段大脑镰连接区呈镰刀状高密度影，5例双侧大脑镰并小脑幕硬膜下血肿呈“Y”形高密度影(图7)。冠状位MPR显示小脑幕硬膜下血肿呈条带状高密度影，边缘清楚(图6b)，合并大脑镰硬膜下血肿时单侧呈“>”、“<”形，双侧呈倒“Y”形，边缘清楚。1～2周CT复查，21例血肿灶大小、密度无明显改变，10例血肿灶密度稍减低，13例大脑镰前中段硬膜下血肿灶流动至后段；3～4周复查，全部病例均见血肿灶不同程度缩小、密度减低等吸收表现。

图1右侧大脑镰急性硬膜下血肿，出血量少，内侧缘平直，右侧缘呈低丘状;图2右侧大脑镰急性硬膜下血肿，内侧缘平直，右侧缘呈波浪状;图3双侧大脑镰急性硬膜下血肿，出血量较多，呈宽带状，双侧边缘呈波浪状;图4双侧小脑幕急性硬膜下血肿，呈哥德氏弧形高密度影，边缘较模糊，内前缘止于小脑幕切迹;图5左侧小脑幕急性硬膜下血肿，呈新月形，边缘较模糊，内前缘止于小脑幕切迹;图6右侧小脑幕硬膜下血肿，a横断位示右侧小脑幕区呈扇形、片状高密度影，边缘较模糊；b冠状位MPR示右侧小脑幕血肿呈条带状高密度影，边缘清楚;图7双侧大脑镰并小脑幕硬膜下血肿，呈“Y”形高密度影

3 讨论

3.1 大脑镰和小脑幕急性硬膜下血肿的发病机制

大脑镰和小脑幕是由硬脑膜折叠并伸入脑的裂隙中而形成的隔幕，其与蛛网膜之间称大脑镰和小脑幕硬膜下间隙，彼此连接较疏松[5]。大脑镰形似镰刀，伸入双侧大脑半球之间，下缘游离于胼胝体上方，大脑镰后段下端与小脑幕相连。小脑幕伸入大脑半球枕叶与小脑之间，前缘附着于蝶骨后床突，内前缘游离称为小脑幕切迹，围绕脑干、环池，后缘、侧缘附于枕骨及岩部。大脑镰和小脑幕急性硬膜下血肿的发病机制尚未完全明了，目前普遍认为直接或间接外伤时引起大脑半球移位，而静脉窦相对固定，且桥静脉弹力差、壁薄，导致桥静脉与静脉窦连接部撕裂，血液进入硬膜下间隙所致[6-7]。

3.2 大脑镰和小脑幕急性硬膜下血肿的CT表现

大脑镰急性硬膜下血肿在CT上表现为大脑镰处较正常结构宽大的高密度影，CT值约60～80 HU，出血量少时呈低丘状、细绳索状，出血量较多时呈宽带状、粗绳状[8]。单侧血肿内侧缘因有坚硬的大脑镰阻挡而平直，外侧缘可呈局限的低丘状或波浪状，但由于硬脑膜与蛛网膜连接较疏松，血肿不易局限，范围多较广泛，可累及大脑镰全长，边界清楚，蛛网膜的张力低和脑沟、脑回的阻力不均衡导致血肿外侧缘呈波浪状[9-10]。双侧大脑镰硬膜下血肿较宽，双侧呈弧形膨突，或双侧边缘凹凸不平呈波浪状。血肿较大时可见占位效应，表现为脑回远离中线、白质移位、部分脑沟消失等征象。

小脑幕位于大脑枕叶与小脑之间，三者较紧密相贴，常规颅脑CT横断位扫描时见不到间隙，小脑幕显示不清。因此，小脑幕急性硬膜下血肿CT表现为新月形、扇形或片状高密度影，由于部分容积效应的影响，大部分血肿边缘较模糊，小部分血肿小脑幕侧边缘较清楚，而另一侧缘模糊，内前缘止于小脑幕切迹，血肿较大时对应部位

环池变窄。双侧小脑幕硬膜下血肿不同扫描层面可表现为“V”、“八”、“M”形或哥德氏弧形高密度影[10-11]。单侧大脑镰并小脑幕硬膜下血肿在小脑幕与大脑镰后段连接区呈镰刀状高密度影，双侧大脑镰并小脑幕硬膜下血肿呈“Y”形。冠状位MPR可清晰显示小脑幕硬膜下血肿呈条带状高密度影，边缘清楚；合并大脑镰硬膜下血肿时单侧呈“>”、“<”形，双侧呈倒“Y”形，边缘清楚。

3.3 大脑镰和小脑幕急性硬膜下血肿的鉴别诊断

大脑镰和小脑幕急性硬膜下血肿主要与蛛网膜下腔出血鉴别。由于蛛网膜下腔间隙较宽，张力低，加上脑脊液循环和稀释作用，蛛网膜下腔出血很难局限，多广泛分布于脑沟、脑裂、脑池内，类似脑脊液造影[12]。蛛网膜下腔出血有时可沿大脑镰和(或)小脑幕分布，酷似大脑镰和小脑幕硬膜下血肿，但其脑侧边缘毛糙或呈锯齿状，高密度影呈蟹足状伸进邻近脑沟，常伴有邻近脑池、脑裂的积血，而大脑镰和小脑幕急性硬膜下血肿相对较局限，不可能伸进邻近脑沟，大脑镰硬膜下血肿不可能接触到胼胝体前钳和后钳，小脑幕硬膜下血肿不可能接触到中脑。MSCT的后处理技术MPR可从多方位显示病变的确切部位及与邻近脑回、脑沟关系，有助于两者鉴别。大脑镰和小脑幕薄层急性硬膜下血肿容易漏诊，正常大脑镰厚度较均匀，边缘光整，呈细线状，正常小脑幕在CT平扫时仅显示切迹侧“V”形稍高密度影，呈细线状；而薄层硬膜下血肿边缘欠规则，呈细绳索状，对怀疑大脑镰和小脑幕薄层硬膜下血肿的病例应行MPR，可从多方位观察，仍难于鉴别时可行CT动态观察。

综上所述，大脑镰和小脑幕急性硬膜下血肿的CT表现具有一定特征性，结合图像后处理技术MPR可全面、清晰地显示血肿灶的确切部位、大小及范围，减少漏诊、误诊，为临床治疗提供可靠的依据。