关节镜辅助微创治疗胫骨平台骨折的疗效观察

刘军川，文良元，纪 泉，孙凤坡，安占天北京大学第五临床医学院 骨科，北京 00730；新疆兵团第十三师红星医院 骨科，新疆哈密 839000

胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折，治疗不当易并发骨折畸形愈合、创伤性关节炎、感染等，可导致严重的膝关节功能障碍[1-2]。因骨折累及胫骨平台关节面，常合并关节内韧带、半月板等结构损伤，故传统的手术治疗常需要打开关节腔探查，以判断骨折移位程度和关节面损伤状况；通过直视，术中可以评估关节面复位情况，还可以处理关节内的合并损伤。但是探查手术会增加关节损伤，术后关节僵硬、粘连或关节疼痛等并发症发生率较高。传统切开内固定术治疗存在创伤大、恢复慢和并发症多等局限性。随着医学技术不断发展，关节镜技术在胫骨平台骨折中的应用越来越广泛，并取得了良好的临床效果[3-5]。我们在关节镜辅助下对SchatzkerⅡ～Ⅵ型胫骨平台骨折进行复位、内固定，治疗效果良好，现总结如下。

资料和方法

1 一般资料 2008年1月- 2012年1月北京医院(北京大学第五临床医学院)所有关节镜辅助下对SchatzkerⅡ～Ⅵ型胫骨平台骨折进行复位植骨内固定治疗的患者15例(17个平台)。其中男性10例12个平台，女性5例5个平台。年龄22 ～85(45±5.23)岁。致伤原因：车祸5例，重物砸伤4例，滑雪扭伤2例及普通摔伤4例。按Schatzker标准分型：Ⅱ型3例、Ⅲ型5例、Ⅳ型4例、Ⅴ型3例及Ⅵ型2例。其中2例为双侧骨折，1例合并同侧股骨干骨折。

2 术前准备 完善相关辅助检查，包括膝关节正侧位X线检查，膝关节CT平扫+三维重建。采用支具或石膏托外固定，患肢抬高，予消肿治疗，必要时行关节腔穿刺抽液。一般伤后3 ～ 7 d待局部皮肤条件好转、肿胀减轻后进行手术治疗。术前30 min预防性使用第二代头孢菌素抗菌药。

3 手术方法 腰麻，仰卧位，大腿根部上止血带，常规消毒、铺巾，铺巾后再铺上关节镜检的防水敷料，驱血。止血带压力为325 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。取膝关节前外、前内侧关节镜入路。首先清除关节腔内积血，并探查韧带及半月板损伤情况，检查骨折在关节内移位及关节面塌陷情况。然后在关节镜监视下行平台撬拨、抬高等方法达到平台复位，并用克氏针临时固定。再在平台内侧或外侧作小切口，插入并贴合钢板，然后正、侧位X线透视，确定骨折复位情况和内固定钉的合适高度。固定完成后用关节镜进一步检查关节面，术后加压包扎。本组病例中植骨3例，其中3个平台植入硫酸钙，1例双侧平台病例左侧植入异体骨松质条。

4 术后处理 麻醉失效后即开始股四头肌等长收缩和足踝关节功能锻炼，24 ～ 48 h行膝关节主动或被动屈伸活动锻炼，消肿、预防下肢深静脉血栓治疗。术后3周带支具部分负重，术后3个月视恢复情况并结合复查X线片逐渐完全负重活动。

5 疗效评价 术后3 ～ 5个月复查X线，观察骨折愈合情况。术后12 ～ 48个月评价膝关节功能，按照Lysholm膝关节评分标准，总分100分，90分以上为优，75 ～ 89分为良，60 ～ 74分为可，59分以下为差。

结 果

1 手术情况 手术均顺利完成，手术时间为60 ～90 min，其中关节镜检查时间10 ～ 15 min。胫骨平台均予解剖复位，复位内固定后关节软骨面平整，半月板均全部保留。

2 骨折愈合和功能恢复情况 17个平台骨折均在3 ～ 5个月完全愈合，植入的硫酸钙6 ～ 8周吸收，异体骨影3个月基本消失。术后3周膝关节屈曲：45° ～ 60°，伸直 0° ～ 5°，术后 3 个月膝关节屈曲 ：100° ～ 130°，伸直 0° ～ 5°，蹲起活动可，基本恢复正常行走。术后随访12 ～ 48个月，平均26.8个月，无下肢血栓、组织感染、骨筋膜室综合征等并发症。

3 膝关节评分 本组优13膝(76.5%)，良3膝(17.6%)，可1膝(5.9%)，优良率达94.1%。

4 典型病例 30岁男性，滑雪扭伤致左侧胫骨平台SchatzkerⅣ型骨折。膝关节镜下见平台分离，复位固定后镜下见关节面恢复平整。术后第2周X线示胫骨平台骨折复位满意，术后6周膝关节功能恢复正常。见图1。

讨 论

胫骨平台骨折约占全身骨折的1%，其治疗目的是要获得一个稳定、功能良好的膝关节，最大限度地减少创伤性骨关节炎的发生[6-7]。良好的解剖复位及固定能使患者较早地开始功能锻炼，从而避免术后膝关节僵硬。在达到相同的解剖及固定效果的同时，切口的微创及对关节周围组织的扰动越小，对患者术后的恢复越有利。既往的胫骨平台骨折治疗要求解剖复位，骨膜剥离广泛，使已经受损的软组织受到第二次打击。随着骨折治疗理念的更新，骨折的治疗原则从坚强内固定变为生物学固定，即利用合理的复位技术，保护骨折部位的血运，着重强调有效的固定而非坚强固定，以最小的侵袭和干扰达到骨折的固定。在治疗胫骨平台骨折时，不仅要行生物学固定，也应该要注意关节韧带、半月板等软组织的保护[8-9]。

关节镜辅助胫骨平台骨折手术治疗由Caspari等[10]和Jennings[11]在20世纪80年代开始提出。虽然镜检会占用部分骨折复位和内固定的时间，但避免了不用关节镜时反复透视观察平台及关节面复位的时间，同时能够减少患者的住院时间[12]。只要关节镜操作比较熟练，总手术时间并不会增加，本组病例手术时间均能控制在60 ～ 90 min，与传统手术时间相当。借助膝关节镜可以使术者在不打开关节腔的情况下观察到平台骨块的复位情况，避免传统手术切除半月板后再观察平台面而带来的副损伤，本组病例半月板均全部保留，半月板部分损伤的患者行半月板成形，术后患者感觉良好。另外，关节镜辅助胫骨平台骨折手术治疗能够通过关节镜发现更多的关节内损伤并在进行胫骨平台手术时予以修复，避免了二次手术并减少了并发症[13]。Gill等[14]的研究肯定了关节镜辅助下修复胫骨平台塌陷性骨折的便利性、优越性和可行性。谢宝林[15]也认为关节镜辅助下微创手术治疗胫骨平台骨折具有创伤小、恢复快、功能好等优点，疗效显著优于传统的切开复位接骨板内固定治疗。

有研究认为，关节镜辅助手术适合于SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折，而不太适合于Ⅳ～Ⅵ型骨折[16-17]。但Dall'oca等[18]总结了100例各型胫骨平台骨折病例后认为，对于Ⅰ型骨折，切开复位内固定治疗及关节镜辅助胫骨平台骨折手术治疗效果相似，而对于Ⅱ～Ⅵ型的骨折，关节镜辅助胫骨平台骨折治疗技术能够获得更好的结局。Wang等[19]对69例患者的相关研究也得出了相似的结论。本研究中包括了Schatzker分型的Ⅱ～Ⅵ型各种类型骨折，通过关节镜辅助微创手术后骨折均能按时愈合，未出现骨筋膜室综合征、感染等并发症，术后能及时进行膝关节康复锻炼，避免了关节僵硬，膝关节功能均良好、满意，也证明了对于SchatzkerⅡ～Ⅵ型骨折适用于关节镜辅助胫骨平台骨折治疗。

本研究的体会是，应用关节镜辅助治疗胫骨平台骨折既可以全面检查关节腔内结构损伤情况，又能做到切口小、骨膜剥离少、对骨折部位血供影响小；并且可以同时处理关节内韧带、半月板等软组织，术后早期即可进行膝关节功能锻炼，有利于膝关节功能恢复。本研究术后未出现感染、膝关节失稳或僵直病例，手术效果好，安全性高。但是关节镜辅助手术治疗也有一定的局限性，在实际操作中应注意以下几点：1)应注意控制关节镜观察时间。由于关节腔压力的增加，冲洗液可以通过骨折裂缝进入小腿部位，导致骨筋膜室综合征，影响恢复，故应该尽量缩短关节镜观察的持续时间。2)应该避免损伤其他结构。手术操作者要能够熟练使用关节镜，特别是对于骨折线位于胫骨平台的后侧方的病例，应该扩大手术切口进行操作，切勿追求小切口而损伤其他结构。3)关节软组织损伤的处理。无法复位的碎小骨块应在关节镜下清理，修复韧带等结构；半月板应先予以保留，在骨折复位稳定后，在关节镜下行成形或修补术；在半月板无法缝合的情况下行半月板切除术。应在术前和术中仔细检查侧副韧带，大多数损伤的侧副韧带应予以保留。4)关节镜辅助治疗胫骨平台骨折存在一定禁忌证，开放骨折或者伴有血管损伤时不应进行关节镜辅助手术治疗。

关节镜辅助胫骨平台骨折治疗虽越来越受到临床医生的青睐，但关节镜的使用仍受到很多限制，临床普及仍有较大困难。配套设备价格昂贵，尤其是操作者须有关节镜操作基础，能熟练操作并会观察和判断，才能在术中不至于占用较多的手术时间，也不至于发现不了骨折及塌陷区；如单纯平台塌陷时，会出现关节软骨仍然连续，仅在半月板与平台之间的距离加大，如关节镜认识不够，就不能发现，导致判断失误。

总之，关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折创伤小、并发症少、疗效肯定，具有很好的临床应用价值。其最大的特点在于避免了关节腔的切开和暴露，同时可以发现平台骨块的分离和台阶，这有利于关节的早期康复并避免创伤性关节炎的发生。