热带地区血液病患者肺部感染病原菌分析

项松鹤，王美璐，匡慧慧，许玉冰，薄 剑，窦立萍

解放军总医院海南分院，海南三亚 572000 1血液科；2检验中心；3感染管理科

海南岛地处热带北缘，属热带季风气候，这里长夏无冬，全年超过一半以上时间温度持续在37℃左右，最冷的1月份温度仍达17 ～ 24℃，年光照时间为 1 750 ～ 2 650 h，光照率为50% ～60%，光温充足。病原菌在长期进化过程中适应人体环境，均为嗜温菌，最适生长温度为人体体温，即37℃。酵母型和类酵母型真菌也可在37℃条件下生长良好，而丝状真菌最适生长温度为25 ～28℃[1]。海南岛这种热带地区独特的气候特点为致病菌提供了良好的生长环境。我院位于三亚热带地区，加上海南岛“候鸟型”人群的迁移，每年都有来自全国各地的患者到我院就医，这种人口的流动性，也使不同地区人群体内所携带的菌群与热带地区调和一致。受热带地区气候环境的影响，及时掌握所在病区医院血液科肺部感染病原菌的特征，有助于规范早期经验性抗菌药物治疗，也有利于及时控制院内感染，降低死亡率，减少治疗费用。本文回顾性分析我院血液科587例疑似肺部感染的住院患者致病菌的病原学特征，为合理治疗提供参考。

资料和方法

1 菌株来源 190株病原菌分离2014年5月-2017年11月我院血液科587例疑似下呼吸道感染住院患者的痰标本，其中男113例次，女78例次，年龄为14 ～ 81岁，中位年龄44岁。肺部感染诊断标准参照全国医院感染监测网采用的感染诊断标准[2]，根据发热等临床表现、实验室和影像学检查诊断是否为肺部感染。

2 菌株鉴定 按照第4版《全国临床检验操作规程》进行病原菌的分离、培养，菌种鉴定使用法国生物梅里埃公司VITEK-2 Compact全自动鉴定仪、API20C AUX及手工操作鉴定。质控菌株选择：阳性质控菌有金黄色葡萄球菌ATCC29213、金黄色葡萄球菌ATCC25923、肠球菌ATCC29212，阴性质控菌用大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、阴沟肠杆菌ATCC700323。

3 统计学分析 数据采用SPSS20.0软件进行统计分析，计数资料对比采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 患者疾病分布 我院血液科肺部感染患者中，急性白血病31例，占34.8%；多发性骨髓瘤14例，占15.7%；淋巴瘤14例，占15.7%；慢性白细胞7例，占7.9%；骨髓增生异常综合征4例，占4.5%；其他血液系统疾病19例，占21.3%。

2 病原菌分布 经培养鉴定共分离出190株致病菌，真菌101株(占53.2%)，其中念珠菌98株(占46.8%)，念珠菌中白色念珠菌46株(占24.2%)；革兰阴性菌65株，占34.2%；革兰阳性菌24株，占12.6%。病原菌分布及构成比详见表1及图1。

3 真菌感染患者合并细菌感染情况 真菌感染患者合并感染的细菌共50株，其中合并感染的革兰阴性菌37株，包括肠杆菌属11株、嗜麦芽窄食单胞菌7株、皮氏罗尔斯顿菌5株、肺炎克雷伯菌4株、铜绿假单胞菌3株、大肠埃希菌2株、鲍曼不动杆菌2株、溶血不动杆菌1株、其他假单胞菌1株、其他克雷伯菌1株；合并感染的革兰阳性菌13株，包括肠球菌属9株、革兰阳性杆菌2株、金黄色葡萄球菌2株，见表2。

4 患者单一病原菌感染与合并病原菌感染情况分析 158例感染患者痰标本中检出真菌共101株，单一真菌感染患者的痰标本中真菌检出数为57株，合并真菌细菌感染患者的痰标本中的真菌检出数为44株，患者合并感染率为43.6%；检出细菌共89株，单一细菌感染患者的痰标本中的细菌检出数为39株，合并细菌真菌感染患者的痰标本中的细菌检出数为50株，合并感染率为56.2%；分别从真菌感染、细菌感染两个角度分析可见，患者发生真菌与细菌合并感染的概率较高，合并感染率均在40%以上。

表1 病原菌分布及构成比Tab. 1 Distribution of pathogenic bacteria and fungi

讨 论

图1 病原菌分布及构成比Fig. 1 Distribution of pathogenic bacteria and fungi

表2 真菌感染患者合并细菌感染情况(株)Tab. 2 Distribution of bacterial-fungal co-infections (strain)

念珠菌属广泛存在于人体和环境中，是人体正常菌群之一，定植于人体与外界相通的各个器官，包括口咽部、鼻咽部、胃肠道、前尿道和阴道等。在念珠菌属中引起人类感染的主要为白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌等10余种[3]。肺部感染是血液病患者化疗后最常见的感染性并发症，虽然近年来支持治疗不断加强，但肺炎的发生率及其导致的死亡率并未明显降低[4]。近年来，由于抗生素、皮质类固醇激素、免疫抑制剂及抗肿瘤药物的广泛使用，器官移植、介入性治疗的开展等原因，导致机会致病性真菌感染发病率日益增加[5]。

我院地处热带地区，从本研究中病原菌的分布及构成比可见，近几年我院血液科肺部感染患者痰标本培养出的真菌占所有致病菌的53.2%，该研究结果明显高于马杰等[6]报道的北方地区急性白血病患者重症肺炎病原菌分布(真菌占8.33%)；与刘妍丽等[7]、滕达等[8]报道的医院感染病原菌分布中真菌感染所占比例相比，也明显偏高。由此可见，热带地区特殊的气候环境对血液系统疾病真菌感染的发病率有很大的影响。

研究还发现，我院血液科肺部感染患者痰标本中分离检出的101株病原真菌中，有98株为念珠菌属，病原真菌中念珠菌属检出率最高，可见念珠菌在血液科肺部感染患者病原真菌中占重要地位，检出念珠菌中有白色念珠菌46株，可见念珠菌属中以白色念珠菌为主要致病真菌。由表2真菌感染患者合并细菌感染情况分析可见，对合并细菌真菌感染的患者进行痰培养，检出真菌44株，细菌50株，感染真菌的患者合并感染的细菌中革兰阴性菌较多，革兰阳性菌次之，革兰阴性菌主要为肠杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌，革兰阳性菌主要为肠球菌属、革兰阳性杆菌、金黄色葡萄球菌；该结果与马杰等[6]、李昱霖等[9]对肺部感染患者病原菌分布特征的临床研究一致。

各类致病真菌特别是念珠菌与细菌发生合并感染的概率较高，均在40%以上，与魏宏建等[10]的研究中所提到的双重感染中白色念珠菌感染概率最大，始终排在第一位的观点相符。这种情况可能是因为呼吸道念珠菌大量定植，念珠菌能大量黏附多重耐药菌，增加了多重耐药菌感染的风险所致[11]。细菌和真菌可以直接或间接地在菌体生长、生理过程、菌株致病力等方面相互影响[12-13]。呼吸道念珠菌定植者可能存在内在免疫功能低下，有研究证明呼吸道念珠菌定植会提示预后不良，真菌与细菌混合感染也会一定程度增加死亡风险[14]。侵袭性念珠菌病对患者的预后影响显著[15]，美国报道其所致年死亡率为0.4/10万，也有报道其归因病死率成人为15% ～ 25%，新生儿和儿童为10% ～ 15%，侵袭性念珠菌病可使人住ICU和住院时间分别延长12.7 d和15.5 d，并增加医疗费用[16]。王珅和刘洪军[17]在对儿童急性淋巴细胞白血病初始诱导化疗后院内感染的临床分析中提到急性淋巴细胞白血病患儿在初始诱导化疗中极易发生感染，感染好发部位是呼吸道，但是病原菌培养率低，所以有必要对低龄儿童的院内感染加以关注。

综上所述，医院获得性感染的重要病原菌的发生发展是由于抗菌药物选择性压力、耐药基因水平传播和耐药克隆菌株传播共同作用的结果[18]，为了有针对性地预防和控制感染，我们也需要重视热带地区与其他气候地区的环境差异，同时根据热带地区的特殊环境条件，制订出适合该地区的诊疗标准是很有必要的。根据本研究，呼吸道念珠菌的定植及感染对于增加其他病原菌感染风险的意义重大。