滤器保护下置管溶栓术治疗下肢深静脉血栓

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(焦作市人民医院血管外科，河南 焦作 454002)

下肢深静脉血栓(Deep vein thrombosis，DVT)是临床外科手术最为常见的一种并发症，其急性发作时可导致患者患肢出现严重疼痛、肿胀，形成的血栓可以随血液循环进入患者的肺部，导致肺动脉栓塞，危及患者的生命。因此，如何有效提高DVT的治疗效果，预防其发生具有重要意义。“解除患肢的症状、减少DVT的复发、避免肺动脉栓塞”是目前临床上治疗DVT的主要目标[1]。腔静脉滤器是临床上治疗DVT的主要方式，其可有效降低肺动脉栓塞的发生率，同时导管溶栓术可在DVT急性发作期迅速、有效地清除血栓，从而保护深静脉瓣膜，发挥良好的溶栓效果。基于此，本院采用腔静脉滤器联合置管溶栓术治疗DVT，效果理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集2014年8月～2015年8月本院收治的下肢DVT患者60例，采用随机数字表法分为两组，各30例。观察组：30例，其中男18例，女12例；年龄33～71岁，平均(44.83±11.95)岁；部位：左侧下肢26例，右侧下肢4例；病程1～6 d，平均(3.96±1.69)d。对照组：30例，其中男17例，女13例；年龄32～74岁，平均(44.96±12.28)岁；部位：左侧下肢25例，右侧下肢5例，病程1～6 d，平均(3.88±1.74)d。两组患者的一般资料比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，本研究得到医院伦理委员会批准。

1.2方法 对照组：患者取平卧位，常规进行局麻，而后行Seldinger法对患侧股静脉进行穿刺，穿刺完成后，通过导管鞘将造影导管置入，在DSA下进行下腔静脉造影，确定患者下腔静脉的通畅程度以及是否有血栓，置入Aegis滤器，释放时通过放大影像，将滤器的顶端尽可能紧贴深静脉的开口位置，底端位于下肢静脉的中心位置，而后常规行溶栓治疗，即经患者的足背静脉输注30万～60万U/d的尿激酶，同时皮下注射5000 IU低分子肝素钙，2次/d。观察组：患者在植入下腔静脉滤器后经小隐静脉置管进行溶栓治疗，其中下腔静脉滤器的植入方法同对照组患者，而后行经小隐静脉置管溶栓术，即于患者患肢外踝和跟腱之间的位置做2 cm手术切口，分离出小隐静脉，穿刺置管，沿着导丝向近心端置入单弯导管[2]，而后经腘静脉上行，直至血栓近端，交换溶栓导管，将溶栓部位头端置于血栓的起始部，固定完成后，将导管的末端连接微量注射泵，持续给予尿激酶，50万～150万U/d，同时皮下注射5000 IU低分子肝素钙，2次/d。两组患者每隔12 h对血凝状况进行复查，每24 h对患肢进行肾静脉造影，对DVT溶栓情况进行复查。治疗2周进行效果评价。

1.3评价指标 以两组患者治疗前后健、患侧髌骨上下缘肢体周径的差值和治疗效果作为评价指标。其中上缘肢体选择距髌骨15 cm处大腿的周径，下缘肢体选择距髌骨下10 cm处小腿的周径[3]。治疗效果评价，治愈：治疗后患者患肢疼痛、肿胀感完全消失，髌骨上缘健、患侧周径差值≤3 cm，髌骨下缘健、患侧周径差值≤2 cm，影像学检查显示下肢深静脉完全畅通，未发现附壁血栓；显效：治疗后患者患肢疼痛、肿胀感完全消失，髌骨上缘健、患侧周径差值≤5 cm，髌骨下缘健、患侧周径差值≤3 cm，影像学检查显示下肢深静脉大部畅通，管壁可见附壁血栓，但不影响静脉血液回流，未出现造影剂滞留；有效：治疗后患者下肢疼痛感消失，肿胀程度较治疗前明显改善，髌骨上缘健、患侧周径差值≤6 cm，髌骨下缘健、患侧周径差值≤5 cm，影像学检查显示下肢深静脉局部再通，但是大部分血管中仍可见血栓，静脉血液回流减慢，可见清晰造影剂滞留影像；无效：未达到上述标准。

2 结果

2.1治疗前后肢体周径的差值比较 与治疗前比较，两组治疗后髌骨上下缘肢体周径差都明显缩小(P<0.01)，观察组缩小幅度大于对照组。见表1。

表1 两组患者髌骨上下缘肢体周径的变化比较

2.2治疗效果比较 观察组患者治疗有效率为100%，对照组为90%。两组疗效比较有统计学意义(Z=2.372，P=0.018)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较

3 讨论

下肢静脉血栓属于常见的周围血管疾病。研究表明，导致静脉血栓形成的三大因素即为血液滞缓、静脉壁的损伤以及血液的高凝状态。左下肢血栓形成远远高于右下肢，特别是原发性髂-股静脉血栓形成。有时下肢静脉血栓还可以向心性延伸至下腔静脉，甚至堵塞肾静脉而引起肾功能衰竭从而威胁生命。治疗方式包括手术取栓、下腔静脉滤网植入预防肺动脉栓塞、药物治疗(静脉应用肝素)等，但是效果不尽满意。近年来，腔静脉滤器已经广泛应用到治疗下肢DVT中，可有效降低肺动脉栓塞的发生率，同时导管溶栓术能够更充分地清除血栓，从而保护深静脉瓣膜，发挥良好的溶栓效果。本研究发现，观察组患者的溶栓效果明显优于对照组，说明较之传统的溶栓治疗法，置管溶栓法通过小隐静脉置管可使溶栓药物直接作用于血栓，提高溶栓效果，同时通过微量泵持续泵入溶栓药物，可有效维持血栓附近有效的药物浓度，进而加速DVT的溶解；同时研究还发现，观察组患者治疗后的健、患侧髌骨上下缘肢体周径降低幅度均明显大于对照组，进一步说明腔静脉滤器保护下置管溶栓术一方面可有效地保护患者的静脉瓣膜，另一方面也可以开放侧支循环，增加下肢深静脉的血流量，从而有效地缓解患者的肿胀症状，改善患者DVT临床症状，提高患者的生活质量。

总之，对于下肢DVT患者实施滤器保护下置管溶栓术，可以获得到更好的治疗效果，同时快速缓解患者的肿胀症状，推动患者的尽快康复。