利伐沙班与低分子肝素在老年粗隆间骨折术后预防下肢深静脉血栓的依从性调查

牛艳艳 许建民 赵 让

((1.巨野县人民医院骨科； 2.巨野县人民医院科教科，山东 巨野 274900))

老年患者下肢大手术后静脉血栓栓塞发生率及致死率较高，严重危害患者身体健康，降低生活质量，也是骨科围手术期死亡的重要原因。预防最有效的方法就是药物预防。低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)是目前预防深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)的首选药物和金标准[1]，其效果可靠，疗效确切，但其缺点是需要采用皮下注射吸收，而长期注射会造成皮下出血、硬结、感染等并发症，导致部分患者不耐受，依从性差，甚至拒绝该治疗方法，并且此用药方式在院外应用极不方便。利伐沙班(Rivaroxaban)作为新一代口服抗凝药物，患者服药依从性高，从而保障了患者出院后的继续用药。目前大量国内外文献表明其安全性与有效性均优于低分子肝素[2-3]。本调查旨在比较老年粗隆间骨折术后患者对利伐沙班和低分子肝素的依从性、安全性和有效性，为临床医师预防DVT选择抗凝药物提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年10月至2017年10月，采用随机抽样，选取巨野县人民医院骨科老年粗隆间骨折术后患者作为研究对象。其中，男性患者79例，女性患者81例，调查对象均为年龄>60岁，无血液病史、血栓病史及下肢血管手术病史者，术前双下肢DVT彩超多普勒检查(-)，具有正常行为能力的病人。

1.2 方法

1.2.1调查工具 自行设计低分子肝素与利伐沙班依从性调查表，内容包括患者一般情况，如床号、姓名、性别、年龄、职业、诊断、目前所用抗凝药物、不良反应等，所有项目为自愿填写，填写完整者为有效问卷。通过对低分子肝素与利伐沙班两种药物的简单介绍，内容包括使用方法、疗效、副作用、价格等情况，调查比较患者更容易接受哪种药物作为术后的抗凝药物。

1.2.2资料收集方法 本调查为直接问卷调查，通过直接发放调查问卷的形式，并征得患者知情同意后进行。完成问卷需要5～10 min,患者提交问卷被视作自愿参加本研究，回收的问卷填写完整视作有效问卷。对提交后的问卷进行统计分析。共回收调查问卷160份，其中有效问卷160份，有效率100%。

1.2.3观察指标 对160例患者术后每天观察有无DVT或PE的症状和体征，如下肢肿胀、疼痛、胸闷等，一经发现立即行双下肢静脉彩色多普勒超声检查。其他无症状的患者常规于术后第2 d、第7 d、第14 d、第28 d复查下肢静脉彩色多普勒检查。出院时告知患者DVT和PE的症状和体征，一旦发生立即来院复诊，行双下肢静脉彩色多普勒检查。记录所有下肢部位(近端、远端)的DVT、非致死性PE及死亡患者例数,同时观察并记录160例患者中发生大出血及轻微出血患者例数。

1.3 统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件进行各指标间相关性分析，组间均数比较采用t检验，率的比较采用卡方检验，以P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1所有160例患者中有34例(21.3%)不接受利伐沙班，97例(60.6%)不接受低分子肝素。选择低分子肝素与利伐沙班患者比较，差异有统计学意义(χ2=51.298，P<0.001)。

2.2将120例最终选择利伐沙班作为抗凝药物的患者设为观察组，其中男性41例，女性59例，平均年龄(73.28±5.46)岁；40例选择低分子肝素的患者设为对照组，其中男性18例，女性22例，平均年龄(72.67±4.59)岁。在性别、年龄方面两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 研究对象一般资料[n(%)]

2.3观察组患者中有13例(10.8%)发生了恶心、呕吐等不良反应，而对照组患者中有27例(67.5%)发生了硬结、紫瘢等不良反应，两组不良反应发生率比较具有统计学意义(χ2=51.378 ，P<0.001)。

2.4观察组患者中有3例(2.5%)发生了下肢DVT，均为远端DVT(胫前静脉栓塞2例，腓静脉栓塞1例)，2例下肢肿胀、疼痛，1例无临床症状；对照组患者中有1例(2.5%)发生了下肢DVT(腓静脉栓塞),下肢肿胀、疼痛；两组均无症状性PE及死亡患者发生。两组下肢DVT发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。

2.5两组均未发生大出血事件，观察组有2例(1.7%)发生轻微出血事件，对照组有1例(2.5%)发生轻微出血事件，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.113，P=0.736)。

3 讨 论

下肢DVT形成可导致患肢肿胀、疼痛、活动障碍甚至残疾，如果得不到及时的治疗，患者会面临下肢功能部分丧失或完全丧失的风险，如果栓子脱落堵塞肺动脉则有可能发展为PE，甚至危及患者的生命[4]。所以下肢DVT是骨科大手术后需要积极预防的并发症，而老年粗隆间骨折患者更是发生下肢DVT的高风险人群。骨科医师在术后应用药物疗法联合基础预防和物理疗法来预防DVT的发生。药物疗法指使用临床上常用的抗凝类药物，包括低分子肝素，华法林等,在临床抗凝治疗中，特别在骨科大手术后的患者中被广泛应用，得到了非常好的临床效果。但传统的抗凝药物的缺点也限制了其临床应用，很多患者对低分子肝素的注射疼痛、皮下硬结等并发症产生不满甚至恐惧情绪，有的甚至拒绝使用，给临床护理工作造成了很多不便。新型抗凝药物利伐沙班的出现在一定方面弥补了传统药物的缺陷，其具有口服给药方便，剂量恒定，半衰期短，多次给药无蓄积，药物相互作用小等优点[5]，因此患者服药依从性好，尤其适合由于各种原因不愿接受或不适宜注射患者。多中心临床研究证实，利伐沙班与低分子肝素的抗凝作用相当，出血风险不高于低分子肝素。老年患者长期服用不会影响肝肾功能[6]，长期服用利伐沙班不会引起血小板减少症[7]。利伐沙班服用方便，无需监测凝血功能，带来患者更短的住院时间和更低的住院花费[8]。2016年中华医学会骨科学分会的“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”中，也将利伐沙班作为推荐预防下肢DVT的药物之一，疗程为10～14 d，可视情况延长至35 d[9]。

通过对老年粗隆间骨折术后患者对低分子肝素和利伐沙班的依从性调查分析，结果显示，选择低分子肝素与选择利伐沙班作为术后抗凝药物的患者，两者比较差异有统计学意义(P<0.001)。说明患者更愿意接受口服药物利伐沙班作为术后预防下肢DVT的抗凝药物。而在有效性和安全性方面，两组比较无统计学意义(P>0.05)，说明利伐沙班和低分子肝素在抗凝作用和出血风险方面基本相当，无明显差异。利伐沙班于术后6 h内口服，每天1次，每次1片(10 mg),用药至术后10～14 d，高风险患者需持续应用至35 d。利伐沙班具有口服生物利用度高，药代动力学稳定，代谢排泄快，治疗疾病谱广，疗效可预测的优点。因此在合适的剂量下，无需频繁调整剂量以及监测凝血功能，大大方便了患者的使用，尤其是院外患者的使用。

因此，临床医师在为患者选择术后抗凝药物时，建立对口服药物的认知，可以征求一下患者的意见，告知患者两种药物的优缺点，让患者自主选择。相信随着患者对利伐沙班认知的不断提高，越来越多的医师和患者会选择利伐沙班作为骨科手术后的常规抗凝药物。