纳布啡与舒芬太尼在喉罩置入全麻下行腹腔镜卵巢囊肿挖除术时的应用比较

苏爱萍 高慎强 李胜德

(1.山东省泰山疗养院外科，山东 泰安 271000； 2.泰山医学院附属泰山医院麻醉科，山东 泰安 271000)

作为一种具有部分激动-拮抗药理作用的阿片类药物，纳布啡激动κ受体的同时，拮抗μ受体，因此其即保留了阿片类药物的镇痛作用，同时其恶心、呕吐、呼吸抑制等副作用的发生率与吗啡、舒芬太尼等μ受体激动剂相比较要低[1]。自国内上市以来，国内学者对纳布啡的研究主要集中在术后镇痛以及其对阿片类药物不良反应的拮抗方面[2-3]。纳布啡作为全麻诱导药物的研究国内未见报道，本研究旨在通过与舒芬太尼进行比较，观察纳布啡临床应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，选择2017年2月至2017年8月在我院择期行腹腔镜卵巢囊肿挖除术患者80例，术前所有患者签署知情同意书，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～60岁，术前无妊娠，无精神、神经疾病史，无高血压(收缩压≥160 mmHg或舒张压≥100 mmHg)、心脏病，无内分泌、代谢性疾病，肝肾功能正常，无阿片类药物过敏史，无长期服用阿片或安定类药物史，所有病人均不使用术前药。随机分为两组，N组(纳布啡组)，S组(舒芬太尼组)，每组40例。

1.2 麻醉方法

患者进入手术室后监测心率(HR)，心电图(ECG)，脉搏氧饱和度(SPO2)，行左侧桡动脉穿刺监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)，监测脑电双频谱指数(BIS)。开放上肢静脉，输注乳酸林格氏液10 ml/kg，随后以10 ml/(kg·h)维持。面罩吸纯氧5 min后开始诱导，依次给予咪达唑仑0.05 mg/kg，纳布啡(N组，宜昌人福，批号1170101)0.3 mg/kg或舒芬太尼(S组，宜昌人福，批号1170305)0.3 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，待BIS值达50～55时给予罗库溴铵0.6 mg/kg，90 s后行喉罩置入。接Drager Fabius麻醉机行机械通气，设置潮气量为8～10 ml/kg，呼吸频率为10～14次/分，吸呼比为1∶2，氧流量为2 L/min，吸入氧浓度为100%，呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg。麻醉维持：持续静脉输注瑞芬太尼0.10～0.20 μg/(kg·min)、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，间断以0.15 mg/kg静脉注射罗库溴铵维持肌松，手术结束前30 min不再给予肌松药。脑电双频谱指数(BIS)维持在45～65。术中维持心率(HR)在50～100次/分，MAP上升或下降均不大于基础值的30%，必要时可使用阿托品、乌拉地尔、去氧肾上腺素。所有患者缝皮时停用所有麻醉药物，术毕送往麻醉复苏室，待自然苏醒后拔除喉罩。术后患者如出现恶心呕吐症状则给予昂丹司琼8 mg，疼痛视觉模拟评分(VAS)>4分则给予氟比洛芬酯50 mg。

1.3 观察指标

记录基础值(T0，指入室后5 min，开始各项操作前)、喉罩置入前即刻(T1)、置入后1 min(T2)、置入后5 min(T3)、拔除喉罩前即刻(T4)、拔除喉罩后5 min(T5)的SBP、DBP、HR值，记录各组患者拔除喉罩时间(拔管指证为BIS值达80以上并能遵指令睁眼，吞咽反射恢复，潮气量大于300 ml，脱氧5 min氧饱和度大于94%)和复苏室滞留时间，记录离开复苏室时的VAS评分，并观察各组患者恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、呼吸抑制等不良反应的发生情况。

1.4 统计分析

2 结 果

两组患者在年龄、体质量、手术时长方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料

与T0比较，在T1时刻，S组患者SBP、DBP、HR下降差异有统计学意义(P<0.05)，N组无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)，T2、T3、T4、T5时刻两组患者SBP、DBP、HR变化不大，差异无统计学意义(P>0.05)。

两组间比较，在T1时刻，S组患者SBP、DBP、HR下降差异有统计学意义(P<0.05)，在其余各个时间点的SBP、DBP、HR、BIS值比较无显著性差异(P>0.05)，详见表2。

表2 麻醉诱导及苏醒期血流动力学变化

注：*表示与T0比较，P<0.05。

两组患者在拔除喉罩时间、复苏室滞留时间、离开复苏室时的VAS评分方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

两组患者均未出现呼吸抑制，S组患者恶心的发生率高于N组，差异有统计学意义(P<0.05)，呕吐、眩晕、嗜睡的发生率两组比较无显著性差异(P>0.05)，详见表4。

表3 两组患者在拔除喉罩时间、复苏室滞留时间、VAS评分方面比较

表4 两组患者不良反应发生率的比较[n=40，n(%)]

注：*表示与S组相比，P<0.05。

3 讨 论

舒芬太尼是一种纯μ受体激动剂，由于其镇痛效应强大，起效迅速，作用时间长，对心血管功能抑制轻微，并具有良好的术后残留镇痛作用，因此被广泛应用于临床麻醉[4]，一般采用舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg复合其他静脉麻醉药物进行诱导，但是舒芬太尼不良反应也较多，如呛咳、呼吸抑制、肌肉强直、心动过缓等[5]。

纳布啡作为一种阿片受体的激动-拮抗剂，其在激动κ受体以保留传统阿片类药物镇痛作用的同时，拮抗μ受体，使μ受体相关的副作用(如恶心呕吐、呼吸抑制、成瘾性等)减少。国外80年代即已上市，对其研究较多，主要集中在术后镇痛以及其对阿片类药物不良反应的拮抗方面[6-7]，也有部分学者对其在麻醉诱导过程中的应用进行了一些研究，如有学者认为在麻醉诱导过程中使用纳布啡(平均剂量0.13 mg/kg)加哌替啶(平均剂量1.35 mg/kg)单次静脉注射治疗(分别给药)，是行常规耳鼻喉科手术治疗住院患者的最有效镇痛治疗方案[8]。还有学者比较了纳布啡0.3 mg/kg与芬太尼5 μg/kg在气管插管中的应用，认为纳布啡不能有效地抑制插管反应[9]。舒芬太尼与纳布啡的等效剂量转换为1∶1000[10]。

在本实验中，我们采用纳布啡0.3 mg/kg或舒芬太尼0.3 μg/kg联合咪达唑仑、丙泊酚、罗库溴铵进行麻醉诱导，结果显示，喉罩置入后1 min、5 min、拔除喉罩前即刻、拔除喉罩后5 min患者SBP、DBP、HR与基础值比较均未有明显变化，这说明纳布啡与舒芬太尼均能有效抑制喉罩置入和拔除时的血流动力学反应，但是在喉罩置入前即刻，纳布啡组SBP、DBP、HR与基础值比较变化不大，而舒芬太尼组则显著降低，在除此之外的各个时间点血流动力学指标两组比较无显著性差异，这说明纳布啡对血流动力学的影响更小。两组患者术毕苏醒迅速，拔除喉罩时间较快均约15 min左右，复苏室滞留时间短。在术毕未追加其他镇痛药物的情况下，离开复苏室时的VAS评分均低于3分，说明纳布啡与舒芬太尼均具有良好的术后残留镇痛作用，能够满足腹腔镜卵巢囊肿挖除术患者的术后镇痛。

在该实验中，我们观察了两组患者从诱导到离开复苏室的过程中不良反应的发生情况，发现S组恶心的发生率远高于N组(这与纳布啡拮抗μ受体效应有关)，而呕吐、眩晕、嗜睡的发生率两组比较无显著性差异。至于两组患者回到病房后24 h甚至更长时间内上述不良反应的发生率，受制于客观情况我们并没有继续观察。

综上所述，在喉罩置入全麻下行腹腔镜卵巢囊肿挖除术时，纳布啡与舒芬太尼均能抑制喉罩置入与拔除时的心血管反应，但纳布啡诱导过程更为平稳，术后恶心的发生率更低。