关节镜下臀肌挛缩松解术

喻德富 余润泽 沈政 张彪 陈涛 陈鹏

臀肌挛缩主要是臀部肌肉注射药物引起，在我国有较高的发生率[1]。传统的治疗方法是臀部沿臀肌方向做切口，显露臀部肌肉，直视下切断肌肉间挛缩的疤痕、肌腱等，但手术切口大，创伤大，出血多，恢复慢，术后疤痕不美观。随着关节镜技术的发展，刘玉杰[2]（2003年）首先报告用关节镜监视下微创松解臀肌挛缩，我院近年来也开展了关节镜下臀肌挛缩松解术，获得了满意的效果，本文进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2015年5月至2017年5月在关节镜监视下进行臀肌挛缩松解的病人，随访资料完整者19例，男8例，女11例，年龄12～28岁，均是双侧发病，发病时间6～20年，均是注射药物引起的臀肌挛缩，12例患者明确有青霉素注射史，7例患者不能准确提供注射药物名称。所有患者手术之前均未进行过特殊治疗。按照刘国辉提出的二型Ⅲ°分类方法[3]，本组Ⅰ°13例，Ⅱ°6例。

1.2 手术方法

麻醉及体位：气管插管全身麻醉，患者侧卧，手术侧在上，按臀部手术常规消毒，铺一次性髋关节手术防水单。铺单完成后用消毒记号笔画好大粗隆、坐骨结节、梨状肌、坐骨神经的体表投影，为术中提供参考，避免损伤坐骨神经。再贴手术膜完全封闭皮肤。铺好单贴好膜后应能在手术台上轻松屈伸髋关节，且不会暴露会阴部而污染手术野。

手术过程：伸直下肢，内收髋关节，使股骨大粗隆容易触及，在股骨大粗隆最隆起处后缘做第一个小切口，从该切口沿臀大肌纤维方向后上约5 cm处做第二个手术切口，切口长约0.8cm。用关节镜钝性穿刺头从切口沿深筋膜浅层向大粗隆前方穿刺分离皮下组织，形成关节镜工作腔隙。接好关节镜，注水扩张腔隙，其中一个切口进关节镜，另一个切口进器械。先用刨削刀适当清理筋膜表面组织，再用低温等离子刀彻底止血，使镜下视野清晰。辨认股骨大粗隆顶点处的髂筋束，用等离子刀，从大粗隆后方斜向前方松解切断髂筋束，松解完成后去除关节镜，在手术台上屈曲内收髋关节，观察 Ober征，屈伸髋关节，观察弹响消失情况。若Ober征阴性，弹响消失，松解即可完成。若仍然有弹响，Ober征阳性，需要进行下一步松解。在关节镜监视下，用等离子刀纵行切断臀大肌止点的上半部，然后再屈伸髋关节检查松解效果，多数病人经此步松解均能阳性体征消失。若仍然不满意，需要进行第三步松解，沿臀大肌纤维向近端剥离，找到肌肉纤维内的疤痕挛缩带，予以切断，次步骤需要小心损伤坐骨神经，必要时根据需要再另做切口，方便镜下观察及松解，直到阳性体征消失。松解完成后，用等离子刀再仔细止血，切口内放负压引流管，臀部垫棉花垫，弹力绷带包扎压迫止血。

1.3 术后处理

本组预计手术时间较长、松解范围大者，术前0.5～1 h用一次足量抗生素，其他患者不用抗生素。手术后于膝关节部位垫棉花垫，靠拢膝关节并用弹力绷带固定，膝下垫棉被使髋膝关节屈曲。鼓励交替侧卧，压迫止血，并充分引流。术后成人用凯纷静脉滴注+曲马多口服镇痛，儿童术后镇痛，用吲哚美辛栓剂（25 mg）直肠给药一天两次。术后第一天鼓励卧床缓慢屈曲髋膝关节锻炼，24h切口引流量少于50 mL时拔出引流管，然后可下床行走，并开始双手扶床头并拢膝关节下蹲锻炼。

2 结果

所有手术均顺利完成，无神经血管损伤，术后无血肿形成，切口均Ⅰ期愈合，无感染。术后随访3～12个月。参照刘国辉[4]介绍的术后功能评定方法：优15例，良4例，中0例，差0例，优良率100%。术后三个月对患者进行满意度调查，非常满意2例，满意15例，一般2例，不满意0例，满意率89.5%，术后随访无复发病例。

典型病例见图1，2。

图1，A术前右髋Ober征阳性；B术中Ober征阴性，弹响消失。

图2，A术前双膝不能并拢下蹲；B术后双膝可以并拢下蹲。

3 讨论

3.1 治疗方法的选择

臀肌挛缩的原因大部分都是注射药物引起，也有不明原因的臀肌挛缩，发病和个人特质有一定关系[1]。臀肌挛缩的部位大多在阔筋膜张肌、臀大肌，严重的病人也有臀中肌、臀小肌挛缩。该疾病给患者的生活带来了很大的影响，早期可以尝试物理治疗，但往往效果不佳，手术是确切有效的治疗方法。传统的手术方法是[5]，在双侧的臀部，沿着臀大肌纤维的方向，从股骨大粗隆向上做切口，直视下显露挛缩的臀肌，予以切断或者切除，手术中每松解完成一重要的组织后，做 Ober试验，不满意再松解，直到Ober试验阴性，弹响消失。该手术方法切口长，创伤大，愈合慢，皮肤疤痕大，很多的患者了解到该方法后，都有一定的恐惧心理。特别是爱美的女性，对于双侧臀部留下长的手术疤痕不可接受。随着对臀肌挛缩手术经验的积累，逐渐发展出了一些创伤小的术式，比如小切口手术、小切口下等离子松解手术等[6,7]。这些手术较传统的手术创伤小，但仍然存在一些不足，如仍然需要至少3cm的切口，手术中因为切口小松解困难，松解不彻底，容易损伤坐骨神经等。

3.2 关节镜下松解的优点

随着关节镜技术的发展，在关节镜监视下松解挛缩带，仅仅需要2个长约0.8 cm的小手术切口即可完成，疤痕很小，愈合后几乎无外观影响，使患者更容易接受。手术中可以在镜子的监视下放大手术部位，止血切割更安全。虽然手术切口小，但可以通过骨膜玻璃器或者钝性穿刺器剥离组织，创造范围很大的工作空间，通过镜子的插入或者摆动，使手术中松解范围很大，甚至需要多大的松解范围就可以达到多大的范围，直至最终达到满意的松解效果。詹远平等[8]回顾分析116例双侧臀肌挛缩症患者的临床资料，关节镜手术组56例，传统开放手术组60例，经术后6个月至11年的随访，两组疗效比较，差异无显著性，但关节镜组切口长度、术中出血、术后镇痛药物应用、下床活动时间、术后住院时间等5项指标明显优于切开手术组。

3.3 操作注意事项

我们关节镜下手术松解挛缩臀肌，一般需要两个手术切口，一个切口选在股骨大粗隆最隆起处后缘，顺着臀大肌纤维的方向在第一个切口后上方约5 cm处分别做另一切口，切口长约0.8cm，其中一个切口进关节镜，另一个切口进器械，手术中可以根据需要变换镜头及器械入路。刘玉杰[9]报告需要先在皮下用骨膜剥离器分离出5 cm×5 cm的腔隙，我们初期也用这种方法，但剥离的腔隙出血，镜下不清晰，需要花一定的时间止血。逐渐我们改为分别从两个切口用钝性穿刺头向大粗隆顶点穿刺剥离，并在大粗隆顶交汇，进入镜头、器械，灌洗获得一定的视野，用刨削刀适当清理筋膜表面组织，用低温等离子刀彻底止血，这样能够更快获得清晰的镜下视野，术中根据需要，在镜子监视下用等离子刀切割出所需的空间，每一步仔细止血，出血也更少。

我们术中松解分三个步骤。第一步，从大粗隆后方斜向前方切断髂筋束，完成后去除关节镜，在手术台上屈曲内收髋关节，观察Ober征，屈伸髋关节，观察弹响消失情况。轻度的臀肌挛缩通过此步松解即可完成。若仍然有弹响，Ober征阳性，需要进行第二步松解，用等离子刀切断臀大肌止点的上半部，然后再屈伸髋关节检查松解效果，多数病人经此步松解均能满意。若仍然不满意，需要进行第三步松解，调转镜头及器械方向，镜头指向臀大肌内上方，用射频刀分离出一定的空间，沿臀大肌纤维向近端剥离，找到肌肉纤维内的疤痕挛缩带，予以切断，这过程中也可在关节镜监视下用尖刀片伸入切口切断挛缩带。此步骤由于向大粗隆内侧、臀大肌深部操作，需要小心损伤坐骨神经。我们的经验是，此时需要助手扶在患者的小腿及足部，等离子刀离坐骨神经很近时，即可引起坐骨神经的刺激，患者的小腿及足部会有“跳动”，助手及时提醒停止操作，分辨清楚或者远离坐骨神经后再操作。我们手术时，时刻考虑到坐骨神经，本组病例未发生坐骨神经损伤。

3.4 关节镜下松解的缺点

关节镜下进行臀肌挛缩松解手术，与切开手术不同，镜头的视野小而放大，需要有丰富的关节镜下操作经验，熟练的三角操作的技巧，能够镜下很好的辨认组织。切开手术时医生眼睛直接看向切口，可以获得三维立体的影像，而现在一般关节镜的显示器提供的是平面的图像，这对判断空间距离，组织的分辨都带来一定的困难。在关节腔操作时有较大的空间，相对容易，而在臀肌挛缩手术时，用钝性穿刺头创造的腔隙小，组织的分辨感不强，这就需要更高的三维空间思维，也需要对局部解剖非常熟悉。唐翔宇等[10]根据髋部解剖体表投影将术区划分为9个区，并列出了各个区的安全或者危险因素，这种分区方法更有利于术者对解剖的了解，降低损伤神经血管的风险。杨超等[11]报告关节镜下微创治疗臀肌筋膜挛缩症，患者术后满意度与受教育程度、精神健康状况、症状缓解程度、术后功能锻炼、住院感受和医护态度等相关。本组19例患者客观评估的优良率100%，然而患者主观满意率是89.5%，这也提醒我们需要在手术之外多做工作。

本组病例数仍然较少，部分病例随访时间较短，结果评价及数据分析仍然较简单，在今后的研究中还需要进一步完善。