TightRope系统和锁骨钩钢板治疗Neer IIb型锁骨远端骨折的疗效分析

赵庭波 胡涛 许勇 彭文飞

锁骨远端骨折常见于年轻人，多为摔倒后肩部着地所致，临床上常用Neer分型指导治疗[1]。Neer分型根据骨折线与喙锁韧带的关系分为3型，其中NeerIIb型因合并锥状韧带断裂，极不稳定，保守治疗发生骨折不愈合或延迟愈合的机率很高。因此对于此型骨折，国内外学者多主张手术治疗[2-5]。目前锁骨钩钢板广泛用于Neer IIb型锁骨远端骨折的治疗，其一端钩住肩峰，另一端固定在锁骨远端，通过杠杆作用维持复位，为骨折和喙锁韧带的愈合提供了一个静态的无张力环境，明显提高了骨折愈合率。但锁骨钩钢板术后并发症较高，肩峰撞击综合征、肩部活动受限、锁骨应力性骨折、肩峰骨溶解等常见报道，并且骨折愈合后需再次手术取出内固定给患者带来二次创伤[5,6]。

TightRope带袢双钛板通过重建喙锁韧带恢复锁骨解剖位置并维持弹性固定，在肩锁关节脱位的治疗中表现出独特优势。许多学者开始利用TightRope带袢双钛板的这一特点，对NeerIIb型锁骨远端骨折进行治疗，并获得良好效果[7-10]。本研究对2012年6月至2016年6月期间因NeerIIb型锁骨远端骨折到我院治疗的患者进行回顾性分析，分别对 TightRope带袢双钛板和锁骨钩钢板疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准：年龄＞18岁；X线显示NeerIIb型锁骨远端骨折；受伤时间在1周内的闭合性损伤；受伤前患侧肩关节功能正常；接受锁骨钩钢板或Tightrope带袢双钛板治疗。排除标准：既往有患侧肩关节疾病、外伤或者手术史；合并其它损伤影响患侧肩功能；失访病例。

1.2 临床资料

根据纳入和排除标准，共37例Neer IIb型锁骨远端骨折的患者纳入研究，其中锁骨钩钢板治疗组20例，男14例、女6例，右侧12例、左侧8例，平均年龄（42.1±14）岁；TightRope带袢双钛板治疗组17例，男11例、女6例，右侧8例、左侧9例，平均年龄（38.6±13.3）岁。两组患者在性别、年龄和受伤部位上无统计学差异，均在伤后2周内接受手术治疗（见表1）。

1.3 手术方法

TightRope带袢双钛板治疗组器械由Arthrex公司提供（产品型号AR-2257）。患者采用臂丛麻醉或全麻，取仰卧位，患侧肩部垫高，头偏向健侧。于骨折处沿锁骨作3 cm～5 cm横行切口显露骨折端和锥形韧带附着部位，清理血肿和嵌入的软组织后予以复位，用2.0 mm克氏针从肩峰穿过骨折远端到骨折近端临时固定，透视确认复位情况。在喙突外侧作2 cm纵行切口，沿三角肌内侧缘到达喙突后适量剥离喙肱肌和胸小肌止点显露喙突基底部。在锁骨近骨折端，约锥形韧带附着部位对准喙突基底部的中点打入导针，明确位置良好后，取直径4.0 mm空心钻钻取骨隧道，抽出导针并将导丝由空心钻中穿过，取出空心钻。将TightRope长方形钛板的牵引线穿过导丝尾端的圆圈，用导丝带出牵引线，然后通过牵引线使长方形钛板穿过骨隧道到达喙突下方。反复牵拉长方形钛板两头的牵引线进行“翻板”，“翻板”成功后抽去牵引线，收紧Fiber Wire线环使圆形钛板紧压锁骨并打结固定。拔除临时固定骨折的克氏针，再次透视固定位置满意后逐层缝合伤口（手术前后X光见图1）。

锁骨钩钢板治疗组器械由优贝特医疗器械有限公司提供。患者采用相同的麻醉方式和体位。自锁骨远端至肩峰沿锁骨作8 cm～10cm弧形切口，显露锁骨远端、肩锁关节和肩峰，清除骨折端血肿和嵌入的软组织，复位满意后，2.0 mm克氏针或点状复位钳临时固定，透视确认复位情况。选择合适长度的锁骨钩钢板，将钩端自从肩锁关节后面插入肩峰下，钢板置于锁骨上缘并使之与锁骨良好贴合，以3到4枚3.5 mm皮质骨螺钉固定。去除克氏针或点状复位钳再次透视固定满意后逐层缝合伤口（手术前后X光见图 2）。

图1，TightRope带袢双钛板组典型病例：患者术前、术后3天、术后6个月X光片和术后11个月肩部功能照片。

图2，锁骨钩钢板组典型病例：患者术前、术后3天、术后6个月X光片和术后11个月(内固定取出术后4个月)肩部功能照片。

1.4 术后处理和疗效评估

所有患者术后均常规手托悬吊4周，术后2周开始肩关节被动活动，术后4周开始肩关节主动锻炼。详细记录手术时间、术中出血量、手术切口长度和伤口愈合情况，术后3、6和12个月对患者进行随访，利用Constant-Murley评分对肩关节功能进行评价，复查肩关节X光，观察骨折愈合、复位维持和内固定物在位的情况。锁骨钩钢板治疗组患者在术后5～12个月内根据骨折的愈合情况择期行内固定取出术。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，数据正态分布时采用独立样本 检验，非正态分布时采用秩和检验。计数资料以构成比或率表示，采用x2检验；检验水准 =0.05。

2 结果

37例患者均于术后3个月和6个月获得门诊随访并检查X光，术后第12个月时，19人获得门诊随访（TightRope组2人，锁骨钩钢板组17人），18人获得电话随访（TightRope组15人，锁骨钩钢板组3人）。两组患者的手术时间和术中出血量无统计学差异，切口均甲级愈合，但 TightRope带袢双钛板组手术切口更小、更美观 (p＜0.01)（见表 1）。

表1，两组患者的基本资料

锁骨钩钢板组有1例发生骨折延迟愈合，因此延迟到术后12个月，复查X光见骨折愈合后方拆除内固定；3例发生肩峰撞击综合征，经 X光证实骨折愈合后，于术后第4～5个月行内固定取出手术，取出内固定后症状明显缓解；其余患者均于术后6～10个月期间行内固定取出术，其中7例术后出现肩峰周围疼痛，3例在取出内固定后症状明显缓解，4例仍有持续的肩部疼痛。TightRope带袢双钛板组出现4例复位丢失，但移位＜5mm，且对术后Constant-Murley评分和骨折愈合无明显影响；1例在术后X光中观察到圆形钛板下陷约2 mm，但患者无临床症状。两组患者术中无臂丛神经或周围血管损伤，随访期间无内固定松动、断裂、移位，无喙突、肩峰或锁骨再骨折。所有患者的骨折均在术后6个月内达到骨性愈合。

TightRope带袢双钛板组术后第3和第6个月的肩关节疼痛、日常生活、活动范围评分均高于锁骨钩钢板组（p＜0.01）。内固定拆除后锁骨钩钢板组的肩关节症状明显改善，术后第12个月的肩关节日常生活和活动范围与TightRope带袢双钛板组相当，但部分患者仍有轻到中度的肩峰周围疼痛，疼痛评分明显低于TightRope带袢双钛板组（p=0.02）。两组患者在术后肩关节肌力恢复上无统计学差异（见表2）。

表2，两组患者术后3个月、6个月、12个月的Constant-Murley评分

3 讨论

肩锁关节的稳定性和功能实现有赖于关节囊、韧带和周围肌肉的完整，其中喙锁韧带最为重要。NeerIIb型锁骨远端骨折由于合并喙锁韧带锥形部断裂，导致骨折断端的极不稳定，处理不当极易导致骨折不愈合或残留肩关节疼痛和功能障碍。目前临床上广泛使用的锁骨钩钢板主要利用插入肩峰下的钩端通过杠杆作用对骨折近端施加向下的压力，以维持复位并为骨折的愈合和韧带的修复提供机会。但是在肩部活动时，钢板钩端一方面会撞击肩峰诱发疼痛限制关节运动，另一方面会因长期压迫和摩擦肩峰引起骨质溶解、滑囊炎，导致慢性疼痛，甚至应力性骨折。我们在随访中也观察到锁骨钩钢板组患者的术后肩关节疼痛、功能、活动度评分在取出内固定后明显提高。

TightRope带袢双钛板通过直接解剖重建喙锁韧带锥形部使锁骨骨折获得可靠的稳定固定，同时由于不干扰肩锁关节，该术式可最大限度的保留肩关节功能。生物力学研究也显示TightRope系统有足够的强度维持骨折复位，为骨折的愈合提供稳定的环境。LarsWalz等[11]通过新鲜冰冻尸体探究发现TightRope系统能提供平均982 N的垂直拉力和627 N的水平拉力，远超过喙锁韧带本身提供的强度（垂直拉力和水平拉力分别为598N和338N）。吕书军等[12]也在尸体模型中对此进行了论证，他发现带袢双钛板的应力强度、弹性模量和轴向刚度分别比原始喙锁韧带高15%、14%和14%。另一方面，相对于锁骨勾钢板，TightRope系统能最大限度的减少周围软组织和骨膜的剥离，保护骨折端血运，促进骨折愈合。在我们的研究中，TightRope带袢双钛板组术后3个月和6个月的Constant-Murley评分明显优于锁骨钩钢板组，且整个随访过程中未出现骨折延迟愈合或者不愈合。近年来，国际上应用该技术治疗Neer IIb型锁骨远端骨折同样取得令人满意的结果。PhilippeLoriaut等[8]对21名患者平均随访35±8.9个月，除发生肩锁关节关节炎和骨折不愈合各1例外均获得满意疗效，其中81%的患者能恢复受伤前的工作和运动，包括重体力劳动。RobinsonCM等[7]也报道了16名年轻患者（＜60岁）术后1年的随访结果，所有患者均获得骨折愈合和良好的肩关节功能恢复。值得一提的是，锁骨钩钢板虽然可使喙锁韧带在锁骨复位后经疤痕愈合，但瘢痕组织的强度和韧性都较弱，难以承受高应力，对运动爱好者和体力劳动者接受TightRope带袢双钛板治疗可能更安全[13,14]。

本研究通过微创双切口放置TightRope带袢双钛板直接重建肩部的解剖结构和力学平衡。许多机构也报道了关节镜下进行手术，伤口更小，探查的范围更广[9,10]，但是关节镜手术学习曲线长，需要专业的设备，手术成本高，不利于该技术在基层医院开展。并且，关节镜下往往难以快速、准确的建立骨隧道，反复钻孔或者偏心位置重建骨隧道均会增加喙突骨折、内固定脱出、周围血管神经损伤的风险以及影响术后骨折愈合和肩关节功能。微创双切口则允许在直视下复位骨折、建立骨隧道、安装TightRope系统，从而减少手术时间、提高了手术精度、降低了手术难度和风险。在我们的实践中，微创双切口放置TightRope系统操作简单，与传统锁骨钩钢板治疗相比，并不会增加手术时间和术中出血量。但是术中有以下几点需要注意[4]：①由于锁骨、喙突和骨折线的个体差异性，临床上需根据具体情况，在保证安全的前提下尽量接近解剖位重建喙锁韧带锥形部；②锁骨在锥形韧带附着处有着较高的骨密度，以锥状韧带结节为解剖标记，于锁骨中后部建立骨隧道的锁骨端开口，注意后方必须为钻孔预留足够空间，避免骨皮质爆裂；③喙突基底部的中间骨质最好，骨隧道的喙突端开口一定尽量贴近喙突基底部的中间，若开口位于喙突中部、尖部或者过度偏内和偏外均易造成骨道裂开失效[15,16]；④在建立骨隧道前需确保骨折完全复位并克氏针稳定固定，以确保锁骨和喙突内骨隧道走向一致；⑤骨折复位的维持主要根据通过调节袢线的长度实现，而袢线具有一定弹性，在术后肩部活动时可能会导致复位丢失，因此建议复位时过度矫正约3mm～5mm；⑥对于骨质疏松和喙突较小的患者必须准备TightRope失效的挽救方案，并在术前与患者良好沟通。

我们的临床实践和相关研究报道均提示微创双切口结合TightRope带袢双钛板是治疗Neer IIb型锁骨远端骨折的有效手段。与传统锁骨钩钢板治疗相比，有创伤小、并发症低、术后肩关节功能恢复快、无需再次手术取出内固定等优点，并且相对关节镜下操作更为简单、学习曲线短、仅需常规器械即可完成手术。