股骨髓腔内止血在全髋关节置换术中的应用*

王晨 王俊 刘文科 万海民 李锐冬 聂茂 尹良军*

全髋关节置换手术正成为一项普及与成熟的外科手术[1]。但全髋关节置换手术通常会引起大量出血[2]，其中有显性失血，更存在大量隐性失血，约达到失血量的 60%[3,4]，Sehat认为其中约有1/3为溶血，2/3为组织外渗[5]。A.J.Porteous发现骨水泥型假体置换术后引流量＜混合型＜生物型，并以此推测骨创面的出血是导致生物型假体出血更多的原因[6]。且有研究表明骨水泥型假体相对于生物型假体可通过骨水泥压配封闭股骨骨髓腔，及髋臼创面，减少一定的骨创面渗血[7]。现阶段微孔多聚糖止血球被越来越多地使用于各外科手术[14-16]，而全髋关节置换造成大量骨创面引起失血是否可采用其止血鲜有报道。据上所述我们有理由推测，人工生物型假体全髋关节置换术中可以通过使用粉状的微孔多聚糖止血球辅助封闭股骨骨髓腔，以及覆盖骨创面的直接止血作用而减少生物型假体THA手术的失血。本文通过观察2017年1至6月在我院行初次单侧人工生物型假体全髋关节置换者置换术后失血以及相关并发症情况，来探讨股骨髓腔使用微孔多聚糖止血球对减少人工生物型假体全髋关节置换术病人失血的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

设计：随机分组对照研究。本研究已通过重庆医科大学附属第二医院伦理委员会审查。时间地点：2017年1月至2017年6月，重庆医科大学附属第二医院。对象：行初次人工生物型假体全髋关节置换的患者90例，其中男23例，女67例。患者入组时由护士采用抛硬币法分为试验组与对照组，分组过程对医生和患者双盲，分组完成后恰得试验组及对照组各45人。纳入标准：股骨头坏死、骨关节炎、单纯股骨颈骨折患者，初次、单侧生物型THA，术前凝血功能正常。排除标准：合并转子间骨折，平时使用抗凝药物，术前凝血功能异常；同期施行其他手术，术前术后大量补液（因后文提供的计算总失血量方式的主要观测指标红细胞比容，会随术前术后大量补液产生较大波动，为减少误差，故实验设计时将患者术前补液控制在500mL～1000mL，术后补液控制在2000mL～2500mL，并拟排除未按此输液患者）。

材料：复合微孔多聚糖止血球 [瞬时，山东赛克赛斯医药科技有限公司]（见图1）。由淀粉多糖和羧甲基壳聚糖乳化交联共聚合成，具有微孔结构的复合天然多糖，呈白色粉末状。可吸收血液中水分，并形成凝胶状物覆盖出血点从而控制出血。髋关节假体：人工生物型髋关节假体。

1.2 手术方法

手术由同一医师完成，均采用改良Gibson后外侧入路，切开皮肤、皮下、阔筋膜，钝性分开阔筋膜张肌纤维，在臀中肌后方显露外旋肌群。在止点处切断部分臀大肌止点及阔筋膜，切断髋外旋肌群，切除后方关节囊。定位股骨距长度后进行股骨颈截骨，取出股骨头。切除髋臼盂唇，清理骨赘，逐级磨挫髋臼后至合适大小后安置髋臼假体及内衬。显露股骨近端，用髓腔扩髓器于股骨腔逐级扩髓，试模合适后取合适股骨柄假体。见图2，A组沿股骨髓腔边缘向髓腔内撒入微孔多聚糖止血球3 g，后安放股骨柄假体，B组直接安放股骨柄假体。安放稳固后置入合适股骨头假体，活动髋关节假体稳定后，缝合关节囊及外旋肌群断端，留置引流管后逐层关闭切口。

图1，复合微孔多聚糖止血球（商品名：瞬时）

图2，A术中股骨截骨后显露；B股骨髓腔使用止血球止血。

1.3 主要观察指标及计算方法

观察术后24 h引流量；红细胞比容（Hct）术前术后变化值；术中失血量；术后引流量；血红蛋白值（Hb）变化；凝血指标变化 [血浆D-二聚体（D-Dimer），活化部分凝血活酶时间（APTT），血小板（Plt）]；深静脉血栓（DVT）发生率；感染率；术后半年患者髋关节功能评分（Harris评分）。

由其中患者身高、体重、术前术后红细胞比容差值可计算总失血量；而显性失血量包括术中出血量以及术后引流量，可通过观测得知；隐性失血量为：总失血量－显性失血量。计算方式如下：

首先用到Nadler公式计算：a术前血容量(Humanblood volume,HBV)=k1×身高 (m)+k2×体重 (kg)+k3，男k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833[5]。用Gross方程计算c总失血量。b红细胞丢失量=a术前血容量×(术前Hct－术后Hct)。c总失血量=b红细胞丢失量/术前Hct[8]。d隐性失血量=c总失血量－（e术中出血量+f术后引流量）。其中：e术中出血量=吸引器瓶中液体质量－术中冲洗液体质量+使用纱布敷料增加的质量 (取1.054 g血重量=1 mL血体积)。f引流量为术后24h引流管内引流液体体积，如拔管后伤口有渗出，则如上所述按照纱布增加质量计算。

1.4 统计学处理

采用IBMSPSSStatistics22软件进行数据处理，计量资料数据以均数±标准差表示，比较采用配对样本的 检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较

两组患者的年龄、体质指数，术前血红蛋白（Hb）、术前血小板计数（PLT）、术前活化部分凝血活酶时间（APTT）、术前D-二聚体（D-Dimer）等方面比较差异均无统计学意义（见表1、2）。

2.2 出血情况的比较

术后总失血量、术中出血量、引流量、隐性失血量、血红蛋白差值试验组均显著小于对照组，差异均有统计学意义；术后3日血红蛋白（Hb）试验组大于对照组，差异有统计学意义（=2.72，p=0.009）（见表 2、3）。

2.3 术后患者情况的比较

两组患者术后3日 PLT、APTT、D-Dimer差异均无统计学意义；术后一周随访患者双下肢静脉血管彩超，发现两组各有一例出现深静脉血栓，均未脱落；术后两组患者均无感染；术后下地日两组差异无统计学意义，但术后住院日试验组小于对照组，差异有统计学意义；术后半年复查两组患者 X光片，发现假体周围骨愈合均良好，无假体松动及大腿疼痛的患者（见图3）；术后半年两组患者的髋关节功能评分（Harris评分）差异无统计学意义。

图3，A患者术前X片；B患者术后3天X片；C患者术后半年X片。

表1，患者术前一般资料及检查指标

表2，患者术后情况及检查指标

表3，患者术后失血情况

3 讨论

随着全髋关节置换手术技术的成熟与普及，给越来越多的髋关节疾病患者带来生活及生存质量的提高。但随着手术技术的成熟，如何提高患者围手术期管理、降低围手术期并发症成为重要话题，其中围手术期血液管理是不可或缺的一部分。贫血会导致患者术后感染率增加、延长住院周期、死亡率上升，并影响患者术后运动能力及生活质量。现常用的围术期血液管理措施可概括为以下三类：①优化自身造血：包括补充铁剂、叶酸、维生素B12、促红细胞生成素（EPO）等；②减少失血：手术中的保护及止血、止血带的合理使用、止血药物及材料的使用；③其他：术前患者自体血液存储、术前扩容稀释血液、术中术后自体血回输等[9]。

本研究意图从减少失血的层面探讨评价股骨髓腔止血对于减少围术期失血的安全及有效性，试验及对照组患者均未使用优化自身造血药物、未使用自体血回输、自体血存储等。对于止血药物的使用，氨甲环酸是一种抗纤溶酶类药物，通过阻断纤溶酶原激活物激活纤溶酶原，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，从而减少纤维蛋白的溶解，起到止血作用。近年来有大量文献报道其安全性及有效性，已被广泛运用于关节置换手术[10]。但无较为统一的使用方式，本研究患者予以使用氨甲环酸：术前30 min，1 g溶于100 mL生理盐水静脉滴注；术毕，0.5 g溶于50 mL生理盐水术区灌注，术后6 h，1 g溶于100 mL生理盐水静脉滴注。

对于局部止血材料的使用，目前临床上常用的主要有纤维蛋白胶、可吸收明胶海绵、氧化纤维素和氧化再生纤维素、微纤维胶原、壳聚糖、微孔多聚糖止血球等。纤维蛋白胶由含有纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ的溶液A，凝血酶、钙离子的溶液 B混合生效，其可产生稳定的血凝块，可用作骨再生支架，但其使用方式相对复杂，且有过敏现象及传染血源性疾病的可能；可吸收明胶海绵从猪皮中提炼而成，通过其吸水性膨胀止血，止血效果一般，且吸收缓慢，其富含蛋白质有增加感染的风险；氧化纤维素和氧化再生纤维素由棉纤维氧化处理得来，通过与血液中铁离子结合产生血凝块止血，且纤维多孔结构可聚集血液中凝血成分，促进止血，但是其吸收缓慢，容易有残余；壳聚糖是一种氨基多糖衍生物，是一种天然高分子材料，止血机制尚不明确，其止血的同时具有促进伤口愈合、抑菌等特点，但降解速度较慢[11]。

微孔多聚糖止血球是一种由马铃薯淀粉提纯的止血剂，外观为白色粉末，干燥、无菌，且微观结构呈孔径均一的球状，微孔可以迅速的吸收血液中的水分，使得血液中血小板、凝血因子、红细胞、纤维蛋白等浓聚在颗粒周围，形成一种凝胶状物质，物理性地发挥止血作用[12]。其可以被体内的淀粉酶在24～48h内降解为葡萄糖和麦芽糖，并被完全吸收[13]。近年来被广泛运用于泌尿外科、神外科、耳鼻喉科等领域[14-16]。有文献报道其止血效果确切且不增加感染风险[17]，不引起粘膜粘连[14]，但用在浅表会引起皮瓣缺血坏死[18]，以及不利于伤口愈合、结痂[19]等特点值得临床使用时注意。而临床上将微孔多聚糖止血球用于骨创面止血却未见报道。

Ereth在兔颅骨钻孔处分别填塞不同止血剂，发现微孔多聚糖止血球组的骨愈合程度优于骨蜡组和微纤维胶原组，与空白组无统计学差异。从而得出结论微孔多聚糖不抑制骨愈合[20]。牛雯，刘毅等通过类似试验研究表明可吸收多聚糖止血材料相比于空白组和骨蜡组可促进兔的颅骨愈合。并分析其原因可能在于可吸收多聚糖止血材料的微孔筛网可聚集血小板、凝血因子、红细胞、纤维蛋白，有利于原始骨痂的形成[21]，提示其对骨生成可能有促进作用，故本研究选用此止血剂。

随访术后患者感染率、深静脉血栓发生率，术后3日血小板计数、活化部分凝血活酶时间、血浆 D-二聚体均无统计学差异，提示其不增加感染、及血栓风险。患者术后半年随访 X片，试验及对照组股骨柄假体周围均有骨长入。且本研究结果表明人工生物型假体全髋关节置换术中骨髓腔使用微孔多聚糖止血球可有效降低手术总出血量、术中出血量、术后引流量、及隐性失血。其原理可能在于两点：①微孔多聚糖止血球可辅助生物型股骨柄假体封闭骨髓腔，髓腔内的相对密闭环境使髓腔内血液静水压升高封闭松质骨创面血管，而弥补松质骨血管无平滑肌层进行有效的收缩及止血；②微孔多聚糖止血球本身强力有效的止血作用亦可直接作用于松质骨创面进行物理性止血。本研究选择在股骨髓腔使用微孔多聚糖止血球止血，其原因在于股骨髓腔创面相较于髋臼骨创面有较多的空腔，且骨创面更大，止血效果更确切。如同时联合髋臼骨创面及软组织使用微孔多聚糖止血球止血，止血效果应会更佳。有文献报道微孔多聚糖止血球在人体内降解约需24～48h[13]，正是术中及术后出血高峰期，使用时直接撒在股骨髓腔内壁，随即安装股骨柄假体，生物型股骨柄假体和股骨上端皮质间有一定的初期压配作用，可有效避免微孔多聚糖随血液流失，且微孔多聚糖有良好的吸水膨胀性，并不溶于水，故应随血液冲刷流失不多，不需特别处理。如想加强“封堵”作用，可在股骨柄假体上端加用明胶海绵。本研究有一定局限性，需更多模拟生物实验支持及完善。