岭南地区近20年肝硬化腹水中医用药规律研究

蔡高术， 谢玉宝， 施梅姐， 赵朋涛， 池晓玲

(广东省中医院肝病科， 广州 510120)

肝硬化腹水是肝硬化进展至失代偿期的主要表现，病情较重，西医治疗的疗效不佳，而中医药治疗往往可以取得较好的疗效。岭南地区(广东、广西、海南三省区)因其有别于其他地域的地理因素、气候特点、体质特征及文化背景，孕育了具有鲜明地方特色的岭南医学[1-2]，使得中医药在肝硬化腹水的治疗用药方面形成了特定的规律。笔者通过收集1996-2016年近20年岭南地区运用中医药治疗肝硬化腹水方面的相关文献，采用数据挖掘技术对其治疗用药规律进行总结分析，以便更好地传承和发扬中医药学术。

1 资料与方法

1.1资料来源以“肝硬化腹水”为主题词，“中医药治疗”、“中医治疗”、“中药治疗”为副主题词检索1996年1月-2016年12月《中国期刊全文数据库》及《中国生物医学文献光盘数据库》收录的岭南地区中医治疗肝硬化腹水的相关文献。入选标准:1996-2016年岭南地区有关中医治疗肝硬化腹水的临床报道、临床研究和实验文献，均须有明确的方药记载。排除标准:有方名无药物记载者；综述文章；2篇或2篇以上所载方与药完全相同的文献，仅取其中1篇；一稿多投的文献，仅取其中1篇。

1.2文献整理方法仅统计方剂组成药物，加减药物不予统计；中成药所含中药不明者或不完整者不予录用；中药名称、功能分类和归经均参照新世纪全国高等中医药校规划教材《中药学》和《中药大辞典》所载标准整理，一味药有数种归经者，按数种归经统计。

1.3数据挖掘方法首先运用Excel表进行方药数据录入，然后运用SPSS 24.0软件对处方中用药信息进行频数统计分析和聚类分析，最后使用IBM SPSS Modeler 18对用药进行关联规则分析。

2 结果

2.1总体用药分析本研究共纳入84篇论文，方剂共89首，药物共138味，药物使用频次共1 036次。其中补虚药、利水渗湿药、活血化瘀药、理气药共占74.71%。需要指出的是，这138种药物中无窍药、涌吐药、杀虫止痒药及拔毒生肌药(表1)。

2.2使用频次最高的药物分析使用频次最高的前20种中药的总频次为633次，总频率为61.10%。其中补虚药7种，总频次为250次，总频率为24.13%；利水渗湿药5种，总频次为181次，总频率为17.47%；活血化瘀药3种，总频次为75次，总频率为7.24%；理气药2种，总频次为58次，总频率为5.59%(表2)。

表1 肝硬化腹水所用药物的类别频数及频率表

表2 使用频次最高的前20种中药频数及频率表

2.3药物归经分析药物归经涉及12个脏腑，使用频次共计2 708次，从高到低以脾经、肝经、肺经、胃经、肾经、心经为多，共占 84.49%(表3)。

表3 肝硬化腹水所用药物的归经频数及频率表

2.4药物性味分析所有药物涉及11种药味，出现的总频次为1 620次，甘味、苦味、辛味位居前3位，共占81.36%(表4)。所有药物涉及9种药性，出现的总频次为1 036次，前3位的温、平、寒药性共占71.23%(表5)。

表4 肝硬化腹水所用药物的药味频数及频率表

2.5药物毒性分布情况研究中涉及的138味药物的毒性大小依次为：有毒、小毒、无毒，其中有毒及小毒的药物共13味。有毒性的具体药物及频次为；①小毒：桃仁(13)、土鳖虫(7)、水蛭(2)、贯众(1)、龙葵(1)、七叶一枝花(1)、蟋蟀(1)、猛老虎(1)；②有毒：甘遂(4)、牵牛子(3)、半夏(1)、芫花(1)、虻虫(1)，提示岭南地区治疗肝硬化腹水运用毒性药物较少，有毒及小毒药物累计频率仅为3.58%，说明岭南地区对肝硬化腹水用药的选择还是比较谨慎的(表6)。

表5 肝硬化腹水所用药物的药性频数及频率表

表6 药物毒性分布表

2.6聚类分析根据上述对药物性味归经及功效等频数分析，选用使用频数>10的26味中药进行聚类分析。运用聚类分析中的K-均值聚类法，将药物聚为4类，结果见表7。

表7 药物聚类结果

2.7关联规则分析采用IBM SPSS Modeler 18对中药进行关联规则分析，试图发现潜在的药对组合。设置最低支持度10%，最小置信度80%，最大前项为10，对中药进行二阶关联规则分析。分析提示二阶关联规则一共有46个，其中支持度最高的是茯苓→白术，其支持度为82.558%，置信度为84.507%。支持度前20的结果见表8。

3 讨论

肝硬化腹水属于中医“臌胀”范畴，是中医内科“风劳臌膈”四大疑难症之一，病因虽多，但病理总属肝、脾、肾三脏功能失调， 气、 血、 水停聚腹中所致。

表8 支持度前20的药物内关联规则项集

从近20年岭南地区中医对肝硬化腹水的用药统计的结果可以看出，补虚药、利水渗湿药、活血化瘀药、理气药最为常用，四者累计频率为74.71%，提示在岭南地区肝硬化腹水的主要病理因素为正虚、湿阻、血瘀、气滞，这与岭南地区独特的自然气候、地理环境及当地人群体质、饮食起居、生活习惯等因素密切相关。由于岭南地区地处南方沿海，属热带亚热带气候，日照时间长，降雨量大，春夏明显长于秋冬，潮湿天气多见，《岭南卫生方》指出：“岭南既号炎方，而又濒海，地卑而土薄，炎方土薄，故阳燠之气常泄，濒海地卑，故阴湿之气常盛”。《医碥》进一步阐述：“岭南地卑土薄，土薄则阳气易泄，人居其地，腠疏汗出，气多上壅。地卑则潮湿特盛，晨夕昏雾，春夏淫雨，人多中湿，肢体重倦，病多上脘郁闷，胸中虚烦，腰膝疼痛，腿足寒厥，”并指出岭南人“冒雨卧湿，岚瘴薰蒸，外感湿气”、“饮食之湿，脾土所生之湿本乎人，皆自内出”。综上所述，岭南地区特有的炎热潮湿的地理气候环境可直接或间接地影响人的生理功能及病理变化。长居湿热之地，又常冒雨涉水，导致外湿困脾；再加上岭南地区人们因气候炎热多偏好食生冷寒凉之品，苦寒败胃伤脾，久则易于耗伤脾胃阳气，水湿不得温化，进而寒湿内生，故临床上常见脾虚兼湿型体质。近年社会的竞争不断加剧，尤其是岭南地区地处国家开放的前沿，各种竞争异常激烈，人们的心理状态普遍不佳，肝气郁结常见，易致气滞血瘀。本研究发现，在所用的138种药物中，补虚药居第1位，占30.89%，包括补气、补血、补阴、补阳诸类药物，其中以补气药为主，白术、黄芪、甘草、党参为主要药物，分居所有药物的第1、3、9、13位，四者频率高达17.56%，提示岭南医家治疗肝硬化腹水最常用补气法，最常用健脾益气药。利水渗湿药居第2位，占20.56%，其中以利水消肿药最为常用，提示岭南地区多雨潮湿，湿邪泛滥，但南人体弱，不宜猛攻逐水，应注意祛邪不伤正，故多用性缓的利水渗湿药，而峻猛的泻下药仅占2.12%。活血化瘀药、理气药分位第3、4位，提示气滞血瘀是岭南地区肝硬化腹水常见的病理类型之一。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀，血瘀又可加重气滞，气滞、血瘀互为因果。气滞则水停，同样，《金匮要略》指出“血不利则为水”， 《血证论》云: “血积既久，其水乃成。”《医碥》认为：“气、水、血三者，病常相因。有先病气滞而后血结者，有先病血结而后气滞者，有先病水肿而后血随败者。”因此，在肝硬化腹水的治疗上须注重行气活血的应用。

归经是指药物对于机体某部分的选择性作用，根据药物归经选择药物可以提高临床用药的准确性。《素问》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”因脾虚致臌可选入脾经药物。《杂病源流犀烛》云：“臌胀……或因怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚之极，故阴阳不交；清浊相混，隧道不通，郁而为热，热留为湿，湿热相生，故其腹胀大。”又云：“有因忧思太过而成者，必二便不利，脉虚涩，肠鸣而胀。”情志失调肝郁致臌可选入肝经药物。《格致余论》指出：“今也……房劳致虚，……遂成胀满，经曰鼓胀是也。”因房劳肾虚致臌可选入肾经药物。这提示脏腑功能减退或失调是肝硬化腹水的基本病机，根据病变脏腑选用相应归经药物是其治疗的基本法则。在本研究中发现，岭南地区治疗肝硬化腹水的药物归经涉及12个脏腑，主要归五脏经和胃经，此六经共占84.49%，而脾经及胃经分居第1、4位，共占33.08%，这提示岭南地区肝硬化腹水的主要病变脏腑为脾胃，治疗亦以固护脾胃为先。

在研究中发现，岭南地区治疗肝硬化腹水的中药中甘味、苦味和辛味药物占了绝大多数，三者共占81.36%。其中甘味居第1位，占35.56%，甘味药擅补能和，补虚和中，从根本上治疗肝硬化腹水。苦味位居第2位，占27.47%，苦，可以泻下水湿，亦能燥湿，均可祛湿邪外出。辛味居第3位，占18.33%，辛善行，有行气活血的作用，肝硬化腹水的患者多有气滞血瘀，用辛味药可使气血运行通畅。由此可见，补虚、祛湿、行气、活血是岭南地区治疗肝硬化腹水的主要方法。四气中，平性药的用药频率高达23.26%，加上微寒、微温，以上3种药性药物的累积频率高达48.75%，而大寒、大热及热性药的累计用药频率仅为2.51%。从上述统计可以看出，岭南地区治疗肝硬化腹水以和为贵、以平为期，甚少使用大寒大热之品。

由药物聚类分析结果可以看出，C1类药物以健脾活血利湿为主；C2类药物以利水消肿为主；C3类药物以理气活血、清热利湿为主；C4类药物仅为甘草，可益气补中、清热解毒、调和药性。由此总结，岭南地区治疗肝硬化腹水的主要治法有：健脾祛湿、疏肝理气、活血利水。也可以从药物的聚类反推岭南地区肝硬化腹水的常见病机为：气虚、瘀血、水湿内聚，兼有气滞、湿热等。

关联规则是数据挖掘中最常用的研究方法之一。在中医药领域中关联分析方法以频数分析为基础，得出治疗某一疾病共同出现频率高的两种药物，进而从中分析出现其中一味药物时同时出现另一味药物的条件概率，由此两点作为判断是否能称为药物配伍的统计依据[3]。从本研究中关联规则分析结果看，岭南地区治疗肝硬化腹水的方剂中支持度最高的高频药对是茯苓和白术，茯苓味甘、淡，性平，擅补脾虚而利渗，《用药心法》指出：“茯苓，淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。味甘平补阳，益脾逐水，生津导气。”白术甘温补中，苦温燥湿，既能补脾益气，又能燥湿利水，健脾力强，补多于散，为“脾脏补气健脾第一要药”，茯苓与白术相配可有效行健脾利水消肿之功。从置信度来看，茯苓对白术的置信度为84.507%，表明当方子中出现茯苓时，出现白术的几率为84.507%。置信度最高的药对为茯苓与柴胡，达92.000%，说明现代岭南地区医家在用茯苓时，常配伍柴胡以疏肝健脾，增强利水消肿之力。此外，药物间关联度最好的20组药对中，均为健脾补虚药分别与补虚药、利水渗湿药、活血化瘀药、理气药、清热药的配伍，很好地体现了岭南地区肝硬化腹水的主要病机及在此基础上形成的治则治法。

通过总结和梳理近20年岭南地区中医治疗肝硬化腹水的用药规律， 可以看出，近20年岭南地区中医治疗肝硬化腹水主要从正虚、湿阻、血瘀、气滞辨证治疗，这是由疾病本身及岭南地区的地域特点所共同决定的。因此在临证中只有在全面考虑，综合分析，准确辨证的基础上坚持因人因时因地制宜，灵活运用，恰当选药，才能使肝硬化腹水的治疗获得良效。