应用Trevo ProVue支架取栓治疗前循环脑动脉急性闭塞的初步经验

段文博，张照龙，崔永强，孔祥锴，杜娟，吴铮，王贵平，蔡艺灵

对于前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，目前已经有数个前瞻性随机对照试验证实，采用血管内介入治疗急诊开通闭塞血管可以使患者显著获益[1-5]。这些研究中开通血管采用的器械主要为支架取栓装置。目前国内应用的支架取栓装置主要有Solitaire-AB/FR（Medtronic，USA）、Trevo ProVue（Stryker，USA）和Revive（Codman，USA）等。Trevo ProVue取栓装置在国内上市时间较短，相关报道相对较少，现回顾本中心采用Trevo ProVue取栓装置治疗的前循环大血管闭塞急性缺血性卒中患者，并总结初步经验。

1 研究对象与方法

1.1 一般资料 收集中国人民解放军第306医院脑科医院2016年11月-2017年7月应用Trevo ProVue支架取栓治疗的急性前循环大血管闭塞患者的临床资料，包括患者年龄、性别、发病时间、Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）、术前美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分、血管再通时间、术后24 h NIHSS评分和术后90 d改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分等（表1）。手术相关内容包括：是否静脉溶栓、手术麻醉方式、血管闭塞部位、侧支循环评估、是否使用球囊导引导管、取栓所用技术、取栓次数、血管再通情况及术后并发症等。取栓适应证的选择按照《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》和美国心脏学会（American Heart Association，AHA）2015年更新的缺血性卒中治疗指南执行[6-7]。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 患者入院后急诊行头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）平扫（双源64，SIEMENS）排除颅内出血并进行ASPECTS评分。如ASPECTS评分≥6分，则行全脑血管造影（Artis zee Biplane A+B，SIEMENS）并进一步血管内治疗。

1.2.2 手术步骤 患者取仰卧位，麻醉方案根据患者能否配合手术选择局麻或全麻。采用Seldinger法穿刺股动脉，置入8F动脉鞘。行脑血管造影明确闭塞血管及侧支代偿情况。13例患者采用如下4种手术方案：①单纯Trevo ProVue支架取栓（5例）：将8F导引导管置于颈内动脉颈段，Trevo Pro-18微导管（Stryker，USA）在Traxcess 0.014 inch微导丝（MicroVention，USA）辅助下通过闭塞段血管。微导管造影确定远端位于血管真腔后，经微导管释放4 mm×20 mm Trevo ProVue取栓支架。证实支架位于血栓位置后等待5 min，经导引导管回抽血液，同时回撤支架进行取栓，必要时重复上述操作。②中间导管+支架取栓（Solumbra技术）（6例）：将8F导引导管置于颈内动脉颈段后，采用同轴技术将115 cm 5F Navien中间导管（ev3，USA）置于血栓近端，微导管在微导丝辅助下通过闭塞段血管。回撤支架进行取栓，同时经中间导管及导引导管回抽血液。③球囊导引导管+支架取栓（1例，病例1）：将8F球囊导引导管（Stryker，USA）在0.035超滑导丝辅助下超选至颈总动脉，余步骤同方法1。回撤Trevo ProVue支架前，充盈导引导管球囊阻断颈总动脉，回撤支架同时经导引导管回抽血液。④颈动脉支架成形+Solumbra技术取栓（1例，病例12）：置8F导引导管于颈总动脉，Synchro14 300 cm微导丝（Boston Scientific，USA）辅助Trevo Pro-18微导管通过闭塞的颈内动脉起始部到达岩骨段，微导管造影提示微导管位于真腔。经微导丝放置5.0 mm Spider（ev3，SUA）远端保护装置，采用小球囊（2.5 mm×9 mm，Marverick，Boston Scientific，USA）由远及近扩张闭塞段颈内动脉，后更换4 mm×30 mm球囊（Viatrac 14 plus，Abbott Vascular，USA）扩张颈内动脉起始部，然后置入颈动脉支架（6/8 mm×40 mm，RX Acculink，Abbott Vascular，USA）。将导引导管通过颈动脉支架后采用Solumbra技术对闭塞的大脑中动脉M1段进行取栓，后续步骤同方案2。

表1 患者一般资料及预后情况

1.2.3 术后管理 术后严格控制血压，收缩压控制于110～140 mm Hg。非心房颤动患者术后24 h头颅CT排除颅内出血后，给予阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg 1次/日抗血小板，21 d后改为阿司匹林100 mg 1次/日长期口服。心房颤动患者根据患者脑梗死范围于术后3～12 d启动抗凝治疗，凝血国际标准化比值（international normalized ratio，INR）控制于2.0～3.0。

1.3 临床评估及随访 有效性指标包括患者手术前后的神经功能评价和血管再通情况：患者术前及术后24 h神经功能采用NIHSS评分进行评估；患者侧支循环评估采用美国介入和治疗神经放射学学会（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology，ASITN）/介入放射学学会（Society of Interventional Radiology，SIR）制定的急性缺血性卒中侧支循环分级系统（collateral flow grading system，ACG）；血管再通情况采用改良脑梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分级进行评价。安全性指标包括：术后有无症状性颅内出血、是否发生大面积脑梗死以及患者术后90 d的临床预后情况等；术后90 d临床随访，采用mRS评分评估患者独立生存状况。

1.4 统计学处理 本研究中数据统计分析采用SPSS 19.0软件，符合正态分布的计量资料采用表示；非连续性数据采用中位数（四分位距）表示；手术前后NIHSS评分变化采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料 本组13例采用Trevo ProVue支架取栓治疗的前循环急性脑梗死患者平均年龄（69.38±12.44）岁，男7例，女6例，其中心房颤动患者10例，无心房颤动史3例（病例2、病例8及病例12）。术前头颅CT平扫ASPECTS评分均≥6分，术前NIHSS评分为15.0（9.5～21.0）分（表1）。

2.2 治疗情况 13例患者中，7例为4.5 h rt-PA静脉溶栓时间窗内患者，按照0.9 mg/kg剂量给予静脉溶栓，6例直接行血管内治疗。经脑血管造影证实，7例为大脑中动脉M1段闭塞，5例为颈内动脉末端闭塞，1例（病例12）为颈内动脉起始部闭塞合并大脑中动脉闭塞。ACG评级：3级1例，2级9例，1级2例，0级1例。10例患者在局麻下进行手术，3例因患者无法配合，采用全麻。5例采用单纯Trevo ProVue支架取栓，6例采用Solumbra技术进行取栓，1例采用球囊导引导管+支架取栓（病例1），1例先行颈动脉支架置入术，后采用Solumbra技术进行大脑中动脉支架取栓（病例12）。全部患者平均取栓次数（2.31±1.03）次，平均发病-血管再通时间（301.25±78.63）min。术后血管mTICI分级2b～3级再通8例（61.54%），mTICI分级2a级再通4例（30.77%），mTICI分级0级1例（7.69%）。

2.3 手术并发症和临床随访 本组患者术前NIHSS评分15.0（9.5～21.0）分，术后NIHSS评分7.0（5.5～16.0），采用配对t检验进行统计分析，手术前后NIHSS评分比较，差异有统计学意义（t=2.38，P=0.035）。所有患者术后无症状性颅内出血或蛛网膜下腔出血，4例患者发生脑梗死区域斑点状或斑片状出血转化。2例患者发生大面积脑梗死，患者家属拒绝进一步行去骨瓣减压术治疗，因脑疝死亡。13例患者术后90 d临床随访mRS 0～2分6例（46.15%），3分2例，4分2例，5分1例，6分（死亡）2例。

3 讨论

大血管闭塞引起的急性缺血性卒中致死率高、预后差，单纯使用rt-PA静脉溶栓效果欠佳[8]。2014-2015年，多项前瞻性随机对照试验显示，对于前循环大血管闭塞患者，采用支架取栓较静脉溶栓能够显著改善患者预后[1-5]。支架取栓也被写入了缺血性卒中治疗指南，推荐用于缺血性卒中治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）[6-7]。

Trevo ProVue是一种闭环设计的支架取栓装置，它通过径向支撑力与血栓结合从而捕获血栓，同时它具有在X线下全程可视的特点，释放后可以准确判断支架打开的程度[9-10]。另外，因为其全程可视及闭环设计的特点，可以通过采用推拉释放的方式增大径向支撑力，从而使支架贴壁更充分，提高血栓的捕获效率[11]。本组病例中所采用的Trevo ProVue支架均为4 mm×20 mm型号，目前已有新型的Trevo XP 3 mm×20 mm取栓装置可供选择，可以对直径更小的血管进行取栓[12]。本组13例患者中，血管获得mTICI分级2b及3级再通的比例为61.54%（8/13），与相关文献报道类似，荷兰血管内治疗急性缺血性卒中的多中心随机临床试验（Multicenter Randomized CLinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN）中血管达到mTICI分级2b～3级再通的比例为58.7%（115/196）[1]。综合了5项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究的meta分析中，采用机械取栓血管获得mTICI分级2b～3级以上再通的比例为70.53%（402/570）[13]。本组病例中，7例采用了Solumbra技术，1例采用了球囊导引导管。另外本组病例中1例为串联病变，先行颈动脉支架成形，再跟进导引导管应用Solumbra技术进行大脑中动脉取栓，取栓术后血管mTICI分级3级再通。对于串联病变的处理目前存在不同方案，有学者主张优先处理颈动脉病变，颈动脉支架置入后再进行远端取栓；也有学者主张先对颈动脉起始部行球囊扩张，然后将导引导管通过颈内起始部斑块进行远端取栓，最后根据情况决定颈动脉处是否需要支架置入[14]。两者各有优劣，前者可以更好地建立手术通路，减少回撤导引导管时斑块再次脱落的风险；后者可以根据颅内取栓情况及颈动脉狭窄程度综合决定是否急诊支架置入，便于围手术期管理；采用那种方案需要进一步的研究。

本组13例患者，术后90 d恢复良好，mRS评分达到0～2分的有6例（46.15%），与文献报道结果相似。MR CLEAN研究中支架取栓组90 d mRS评分0～2分预后良好率为32.6%[1]；多项卒中血管内治疗试验高效再灌注评价（Highly Effective Reperfusion evaluated in Multiple Endovascular Stroke trials，HERMES）协作组综合5项取栓研究数据的结果显示，90 d mRS评分0～2分的比例为46.0%[13]。本组患者死亡2例，均为取栓术后缺血再灌注损伤，脑肿胀严重，终因脑疝死亡。1例ACG评级2级，血管mTICI分级2a级再通；1例ACG评级0级，血管mTICI分级3级再通。血管的快速再通是预后良好的条件，同时也应当注意侧支循环的评估。由于本组病例较少，未进一步统计分析患者预后同侧支循环之间的相关性。

本中心的初步经验表明，应用Trevo ProVue支架取栓治疗急性前循环大血管闭塞是安全有效的。具体操作过程中，可根据患者个体化特点联合采用多种技术开通闭塞血管。

【点睛】在取栓治疗前循环脑动脉急性闭塞中Trevo ProVue支架的可视性特点能提高闭塞血管的再通。