比较全髋与半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折对患者髋关节功能恢复的影响

赵俊延 陈柳柳 董杰 黄志明

【摘要】 目的：比较全髋关节置换术（THA）与半髋关节置换术（HHA）治疗老年股骨颈骨折对患者髋关节功能恢复的影响。方法：回顾性分析2011年1月-2017年3月本院收治的老年股骨颈骨折患者88例的临床资料。按照采用的置换术方法不同分为对照组（行HHA治疗）40例和观察组（行THA治疗）48例。观察两组术中出血量、术后引流量及总出血量，比较术后Harris评分及巴氏指数（Barthel）评分，术后随访6～12个月，观察两组不良事件发生情况。结果：观察组术中出血量、术后引流量及总出血量均多于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组Harris及Barthel指数评分优良率分别为97.92%、79.17%，均高于对照组的85.00%、57.50%，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组术后不良事件发生率为2.08%，低于对照组的25.00%（P<0.05）。结论：相比HHA，THA治疗老年股骨颈骨折患者的术后髋关节功能恢复较好，因此建议临床治疗根据患者情况，优先采用THA。

【关键词】 全髋关节置换术； 半髋关节置换术； 老年股骨颈骨折

【Abstract】 Objective：To compare the effect of total hip arthroplasty（THA） and hemiarthroplasty（HHA） on hip function recovery in elderly patients with femoral neck fracture.Method：The clinical data of 88 elderly patients with femoral neck fracture treated in our hospital from January 2011 to March 2017 were retrospectively analyzed.According to different methods of replacement，they were divided into 40 cases of control group（treated with HHA）and 48 cases of observation group（treated with THA）.The intraoperative bleeding volume，postoperative drainage volume，total bleeding volume，postoperative Harris score and Barthel index score in two groups were observed，they were followed up for 6-12 months，the occurrence of adverse events in two groups was observed.Result：The intraoperative blood loss，postoperative drainage volume and total bleeding volume in observation group were all higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The excellent rates of Harris and Barthel index in observation group were 97.92% and 79.17% respectively，which were higher than 85.00% and 57.50% in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of adverse events in observation group was 2.08%，which was lower than 25.00% in control group（P<0.05）.Conclusion：Compared with HHA，THA has better postoperative hip function recovery in elderly patients with femoral neck fracture，therefore，it is recommended that clinical treatment should be given priority to THA based on patients condition.

【Key words】 Total hip arthroplasty； Hemiarthroplasty； Senile femur neck fracture

First-authors address：The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical College（Zhuhai），Zhuhai 519100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.010

老年人是股骨頸骨折的多发群体，主要原因为骨质疏松导致股骨颈较脆弱，再加上老年人髋周肌群退变，有效抵消局部应力降低，因此，常常在滑倒或肢体扭转时即发生骨折[1]。股骨颈骨折为老年常见的骨折类型，临床治疗包括复位内固定、髋关节置换术等。由于复位内固定疗效差、易复发等原因，使髋关节置换术成为了股骨颈骨折的主要治疗方法，尤其针对老年股骨颈骨折[2]。髋关节置换术有全髋关节置换术（THA）和半髋关节置换术（HHA）两种，但多数骨科临床医生对手术方式的选择有很大争议[3-4]。本研究通过回顾性分析本院骨外科收治的老年股骨颈骨折患者的临床资料，比较了HHA及THA对老年股骨颈骨折患者术后髋关节功能恢复的影响，为手术方式的选择提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年1月-2017年3月本院收治的老年股骨颈骨折患者88例的临床资料。纳入标准：年龄60～80岁；经过骨外科临床医师的诊断、X线片检查等医学手段后确诊者；其临床表现均符合股骨颈骨折的临床症状。排除标准：临床资料不完整者；经询问或检查有严重心脏或其他器官疾病。按照采用的置换术方法不同分为对照组40例和观察组48例。本研究获本院医学伦理委员会批准通过后开展，且患者及家属均知情同意。

1.2 方法 在患者接受手术治疗前，首先进行常规检查，包括血常规、心肺功能、血糖等，并针对所患的其他疾病进行治疗，主要包括高血压患者需口服降压药、控制血压，糖尿病患者须进行降糖治疗等，使患者处于最佳手术状态。

1.2.1 观察组 采用THA治疗。患者取侧卧位，并保持患肢侧向上，连续硬膜外麻醉，类风湿患者穿刺失败可用椎板钻孔插管或全身麻醉，从后外侧入刀，逐层切开皮肤、皮下组织，用骨膜剥离器剥离切口前后瓣膜，组织剪剪除大粗隆滑囊，开腹拉钩牵开大转子及前后肌群，在此过程中要注意保护好血管神经，电刀切开外旋肌及后关节囊，内旋股骨使髋关节脱位，充分暴露股骨头和髋臼，用截骨板确定截骨平面，截取股骨颈，注意股骨颈的外侧不能有残留。股骨头起钻固定股骨头，剪短圆韧带后，取出股骨头。继续切除关节前后方关节囊，牵拉使显露髋臼，剪除髋臼窝软组织。对髋臼内部和周缘组织进行清理用髋臼磨钻从小号开始磨臼，直到可以见到軟骨下方骨呈现点状出血为止，注意力道，避免用力过猛突入骨盆内。确认假体模型规格，安装好髋臼假体和髋臼衬垫。用骨撬将股骨近端撬起，髓腔锉依次从小到大逐一扩大至合适，修正股骨近端截骨面。股骨头复位器复位后，确定假体长短大小，并用生理盐水冲洗股骨髓腔，纱块使髓腔内干燥后，安装假体。用击头器将髋关节复位，生理盐水冲洗上伤口后放置引流管装置并固定。逐层缝合关节和筋膜、皮下组织及皮肤，最后包扎伤口。

1.2.2 对照组 采用HHA治疗，患者卧位、麻醉方式及假体置换手术与THA相同。术后两组均给予常规护理，术后12 h开始注射抗凝剂低分子肝素，预防血栓；术后3 d内连续使用抗生素预防感染，定时观察伤口引流液量，保持引流管通畅，勿打折。术后第2～3天可进行肌力收缩训练，并逐步过渡到负重训练。

1.3 观察指标及判定标准 观察两组术中出血量、术后引流量及总出血量（术中出血量+术后引流量）；采用Harris评分及巴氏指数（Barthel）评分评价两组术后髋关节功能恢复情况；于术后6～12个月进行电话或门诊随访，观察两组不良事件发生情况，包括股骨头缺血坏死、股骨颈缩短、感染等。其中Harris评分标准（满分100分）主要从以下三个方面进行：术后疼痛（无疼痛为44分，疼痛程度与分数成反比）、功能恢复（51分）、活动范围（5分），90分以上为优，80～90分为较好，70～79分为尚可，小于70分为差[5]，优良率=（优例数+较好例数）/总例数×100%。Barthel指数评分满分100分，>60分为优良，有轻度功能障碍，能独立完成常规活动，需要部分帮助；41～60分为中，存在中度功能障碍，在极大的帮助下方能完成常规活动；<41分为差，有重度功能障碍，且大部分生活需要别人帮助[6]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 对照组男25例，女15例；平均年龄（68.73±3.41）岁；受伤原因：交通事故伤29例，摔伤9例，其他2例；骨折类型：基底型5例，头下型24例，经颈型11例；移位程度分型（Garden）：Ⅰ型22例，Ⅱ型5例，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例。观察组男30例，女18例；平均年龄（69.01±3.67）岁；受伤原因：交通事故伤32例，摔伤14例，其他2例；骨折类型：基底型8例，头下型24例，经颈型16例；Garden分型：Ⅰ型24例，Ⅱ型14例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术中出血量、术后引流量及总出血量比较 观察组术中出血量、术后引流量及总出血量均多于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组术后Harris评分比较 观察组Harris评分优率及优良率均高于对照组，比较差异均有统计学意义（ 字2=3.46、4.97，P=0.00、0.044），见表2。

2.4 两组术后Barthel指数评分比较 观察组Barthel指数评分优良率为79.17%，高于对照组的57.50%，比较差异有统计学意义（ 字2=4.82，P=0.028），见表3。

2.5 两组术后不良事件发生情况比较 观察组术后不良事件发生率为2.08%，低于对照组的25.00%，比较差异有统计学意义（ 字2=10.48，P=0.00），见表4。

3 讨论

股骨颈骨折多发生于老年人，发病年龄在54～92岁，高发年龄为70～79岁，占老年股骨颈骨折的52.4%[7]。随着社会发展，人口老龄化加重，老年股骨颈骨折的问题也日益严重。老年人易发股骨颈骨折的主要原因为骨质疏松导致骨小梁之间的距离增加，骨强度和骨密度降低，加上股骨颈上部滋养孔较多，导致股骨颈更加脆弱。另外，随着年龄增加，髋关节周围肌群退变，抵消有害应力的能力减弱，也使得老年人受低能量冲击即骨折[8]。

对于老年人股骨颈骨折，现临床上主要有非手术治疗和手术治疗两种方式。体质差导致无法耐受手术或有严重心脏病和其他器官疾病的，一般采用保守治疗，包括卧床牵引、石膏固定等，但该种方法预后效果差，易出现股骨头坏死等后遗症[9]，且老年人由于骨愈合时间较长，常常出现骨不连等现象。手术治疗包括复位内固定，髋关节置换术。复位内固定较置换术手术创伤小，但愈合时间长且可能出现内固定松动的情况[10-11]。鉴于上前述方式的缺点，近几年来髋关节置换术在临床上越来越重视。

髋关节置换术是将不锈钢、陶瓷等材料做成的人工假体利用螺丝钉等固定在正常骨质上，重建髋关节的正常功能。髋关节置换术虽然手术时间长，创伤大，但相较其他方法，术后并发症发生率较低，患者髋关节功能恢复时间短[12-13]。髋关节置换术包括HHA及THA，其中HHA只置换人工股骨头，THA同时置换股骨头和髋臼[14-15]。HHA是较早发展起来的，手术时间短，创伤小，对于体弱或高龄的患者建议采用该方法，但术后可能存在疼痛、髋臼磨损程度严重等情况[16]，目前的HHA会在单机人工股骨头基础上增加一个衬垫，来减少术后的疼痛和磨损情况[17]。THA目前的临床应用越来越多，相比于HHA患者股骨头臼摩擦力小，人工臼稳定，假体使用寿命比较长，手术区局部反应小，因此也会减少术后疼痛发生率，比较适合年轻或手术后活动较多的患者[18-20]。

本研究结果显示，观察组术中出血量、术后引流量及总出血量均多于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组Harris评分优率、优良率及Barthel指数评分优良率均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），提示THA术后患者髋关节功能恢复较好。经随访，观察组术后不良事件发生率明显低于对照组（P<0.05），提示THA有利于老年患者术后恢复及预后。

综上所述，相比HHA，THA治疗老年股骨颈骨折患者的術后髋关节功能恢复较好，因此建议临床治疗根据患者情况优先采用THA。

参考文献

[1]侯朝铭，朱明双，梁小利，等.老年患者骨密度与科室内股骨颈骨折的临床相关性研究[J].中国医学创新，2017，14（22）：115-118.

[2]梅林，刘静，韩树峰.股骨颈骨折治疗方法研究[J/OL].中华临床医师杂志（电子版），2017，11（6）：984-987.

[3]夏辉.高龄患者髋关节置换方式的选择及效果对比[J].中国医药指南，2017，15（20）：140-141.

[4]顾少华.人工髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折患者的疗效研究[J/OL].世界最新医学信息文摘（电子版），2016，16（77）：44，37.

[5]李占峰，谭毅.Harris评分和X线在评价全髋关节置换术后疗效中的作用分析[J].中国医药指南，2015，13（24）：115-116.

[6]孙立伟，杨建全，弥军民.运动康复疗法对早期创伤性半月板损伤患者Lysholm膝关节评分及Barthel指数的影响[J].河北医药，2017，39（17）：2620-2622.

[7]周武，刘国辉，杨述华，等.老年髋部骨折手术治疗的系统文献综述[J].中华骨科杂志，2017，37（17）：1093-1099.

[8]徐辰，毛远青，朱振安.老年股骨颈骨折治疗进展[J].国际骨科学杂志，2015，36（2）：109-113.

[9]李贵春，王文己.不同方式修复老年新鲜股骨颈骨折的对比[J].中国组织工程研究，2015，19（9）：1393-1399.

[10]于俊奇.用骨折复位内固定术与髋关节置换术治疗股骨颈骨折的疗效观察[J].当代医药论丛，2015，13（1）：183-184.

[11]徐绍德，石红军，石磊.全髋关节置换与内固定治疗股骨颈骨折的临床效果观察[J].中外医学研究，2017，15（2）：126-128.

[12]刘建.中老年股骨颈骨折全髋关节置换术和骨折内固定术临床比较[J].中外医学研究，2017，15（10）：115-116.

[13]肖志全.全髋关节置换术和骨折内固定术对于中老年股骨颈骨折的临床疗效[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（21）：56，60.

[14]李想.全髋与半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的临床对比[J].中外医学研究，2017，15（5）：12-13.

[15]潘伟坤.全髋置换术及半髋置换术应用在老年股骨颈骨折治疗中的效果对比[J].中外医学研究，2017，15（29）：169-170.

[16]高强，孙小菲.人工髋关节置换术后慢性感染的病因分析[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（32）：140，145.

[17]叶向阳，孙湘，汤立新，等.全髋关节置换后交联聚乙烯和传统聚乙烯髋臼内衬磨损与骨溶解比较的系统评价[J].中国组织工程研究，2017，21（7）：1143-1148.

[18] Zisheng A，Youshui G，Zhizhen J，et al.Hemiarthroplasty vs primary total hip arthroplasty for displaced fractures of the femoral neck in the elderly：a meta-analysis[J].J Arthroplasty，2012，27（4）：583-590.

[19] Yu L，Wang Y，Chen J.Total hip arthroplasty versus hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures：meta-analysis of randomized trials[J].Clin Orthop Relat Res，2012，470（8）：2235-2243.

[20]王伟雄.全髋关节置换术与半髋关节置换术在股骨颈骨折治疗中的效果[J].中国医学创新，2016，13（12）：117-120.