他汀那么多，有啥不一样

□首都医科大学宣武医院副主任药师 王海莲

在咨询室里经常有患者问我，为什么血脂高的不多，可医生却让我吃他汀？他汀种类那么多，到底有啥不一样？今天我就来详细解释一下。

病情不一样，调脂目标不一样

有人看化验单上的低密度脂蛋白值在标定的范围内，就不想再吃他汀，答案是“不可以”。调脂是否达标要看所患的疾病以及是否有危险因素。如果没有达标就需要采用更强效的他汀来调脂。如：

*有动脉粥样硬化性心血管疾病；或者有糖尿病+高血压或其他危险因素

调脂目标：低密度脂蛋白值应＜1.8mmol/L。

*糖尿病；或者慢性肾病（3或4期）；或者高血压+1项其他危险因素

调脂目标：低密度脂蛋白值应＜2.6mmol/L。

*高血压或3项其他危险因素

调脂目标：低密度脂蛋白值应＜3.4mmol/L。

所谓危险因素，指的是年龄男性≥45岁，女性≥55岁；吸烟；高密度脂蛋白＜1.04mmol/L；肥胖；早发缺血性心血管家族史。

提示：请不必过分担心低密度脂蛋白值太低。因为对于一些极高危的患者，如冠心病或糖尿病+高血压的患者，是需要将调脂目标降到1.8mmol/L以下。

不同他汀作用有区别

他汀药物种类较多，现今市面上销售的包括辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，还有中成药血脂康（里面的主要成分是红曲，其能产生洛伐他汀而起到调节血脂的作用）。这些他汀的作用有何区别呢？临床实践表明，它们之间的不同在于用药后的反应不同。

1.对血糖的影响

阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀在正常人和2型糖尿病患者中都具有类似的对血糖调控的不良影响，而匹伐他汀和普伐他汀对血糖调节具有较中性的作用。

提示：匹伐他汀和普伐他汀对血糖影响小，更适合于糖尿病患者。不过，用药时要监测血糖值，还要监测血脂是否达标。

2.对肌肉痛的影响

研究发现不同他汀类药物导致肌肉损伤的能力不同。在研究报告中，氟伐他汀和普伐他汀的肌病风险似乎最低。其他种类的他汀引起肌病风险大一些。

提示：若有肌肉疼痛，可换用氟伐他汀和普伐他汀。用药时，要定期监测CK（肌酸激酶），以了解是否对肌肉造成损伤。

3.对肝功的影响

他汀类药物本身可引起肝功能受损，主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5%～3.0%，常见于开始用药或增大剂量的12周内，且呈剂量依赖性；不过，极少引起肝衰竭。

提示：如谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶（AST）＜100U/L，同时总胆红素正常，可观察，无需调整他汀剂量；如ALT或AST为100～120U/L时，可减量；如ALT或AST≥120U/L 时，应停药；当 ALT 恢复正常，可酌情再次加量或换药。

4.对肾功能的影响

《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017年修订版）》指出，在慢性肾病1～2期（肾损伤或肾功能轻度降低），他汀类药物的使用无须减量；在慢性肾病3期（肾功能轻中度或中重度降低），除普伐他汀限制使用，阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀均无须减量；进展到慢性肾病4期（肾功能重度降低），阿托伐他汀可无须减量，辛伐他汀应减量使用,而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均应限制使用；到了慢性肾病5期（肾衰竭），透析前使用他汀治疗的患者，他汀类药物可谨慎续用，如不是，则不推荐在此期起始他汀治疗。

慢性肾脏病分期 1～2期 3期 4期 5期阿托伐他汀 无须减量 无须减量 无须减量 限制使用辛伐他汀 无须减量 无须减量 减量使用 限制使用氟伐他汀 无须减量 无须减量 限制使用 限制使用瑞舒伐他汀 无须减量 无须减量 限制使用 限制使用普伐他汀 无须减量 限制使用 限制使用 限制使用

提示：阿托伐他汀可用于慢性肾病1～4期且无须减量，对肾功能的损伤是最小的。而普伐他汀只能用于慢性肾病1～2期。对于慢性肾病患者，要定期监测肌酐、尿素氮水平，以评估肾病进展情况。

5.调脂强度不同

调脂效果最强的是瑞舒伐他汀。要想达到同样的调脂幅度，每种他汀服药的剂量也是不同的。如要将低密度脂蛋白幅度降低41%，阿托伐他汀20mg（毫克）=匹伐他汀4mg=洛伐他汀80mg=普伐他汀80mg=瑞舒伐他汀5mg=辛伐他汀40mg。

6.服药时间不同

瑞舒伐他汀和阿托伐他汀每日固定时间服用1次，早上或晚上睡前服用均可。

氟伐他汀、匹伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀宜在每日晚上睡前服用。

7.药物相互作用不同

辛伐他汀、洛伐他汀及阿托伐他汀通过肝脏CYP3A4代谢酶来代谢，容易和很多药物发生相互作用。氟伐他汀则主要受到CYP2C9的影响，与CYP2C9抑制剂联合应用时，不良反应发生率也相应升高。也有部分他汀类药物不受CYP系统影响，如匹伐他汀、瑞舒伐他汀及普伐他汀等。

提示：辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀容易和其他一些药物发生相互影响，在用药时避免合用以减少不良反应出现。若必须选择有相互作用的其他药物进行疾病治疗，可以用匹伐他汀、瑞舒伐他汀及普伐他汀来代替。