重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗心源性脑栓塞临床疗效观察

周中华

（岳阳市二人民医院，湖南岳阳414000）

心源性脑栓塞（CCE）是心脏病的常见并发症，急性发病，病情进展迅猛，预后差及死亡率高[1]，是由于心脏内壁血栓脱落后，进入动脉而阻塞脑动脉血管，引发缺血坏死而出现较重的神经功能缺损。临床实践证实，脑动脉发生急性栓塞后再通，极易造成受损的动脉壁破裂出血，因此，部分学者认为患者接受溶栓治疗进一步增加了CCE脑血管出血风险，溶栓治疗存在较大的争议[2]。目前，在有效的时间内给予rt－PA静脉溶栓治疗是唯一被证实能够有效治疗心源性脑栓塞（CCE），改善急性缺血性脑卒中病人生活质量，减少远期残疾率的治疗手段[3]。重组组织型纤溶酶原激活剂 （rt－PA）是唯一一个被美国FDA批准的溶栓药物，用于脑梗死的治疗。多项临床实验研究致力于研究rt－PA在脑梗死临床治疗的临床应用效果，但是rt－PA在CCE临床治疗中的应用报道较少。因此本研究探究rt－PA静脉溶栓治疗心源性脑栓塞的临床效果，以期寻求治疗心源性脑栓塞的新途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年10月－2017年2月治疗的18例心源性脑栓塞病人，所有病人均符合心源性脑栓塞诊断标准，均自愿接受静脉溶栓治疗，签署知情同意书。随机分为对照组和观察组，对照组接受常规治疗，溶栓组在常规治疗的基础上接受重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗。对照组患者年龄为（45．1±3．5）岁，男女比例为 4：5，体重 53．1～90．3kg，平均为（65．3±11．86）kg；溶栓组年龄为（44．8±4．5）岁，男女比例为 5：4，体重 52．1～90．4kg，平均为（64．9±12．06）kg；溶栓24h后启动抗血小板等治疗。两组病人性别、年龄、体重、高血压病、糖尿病、吸烟史治疗前美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS评分）等一般资料比较无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

排除标准：①排除严重心、肝、肾功能不全；②排除血液系统原发性疾病；③排除控制不良的糖尿病、颅内出血、消化道出血；④排除近2周内外科手术史、其他溶栓治疗禁忌证等患者。

1.2 方法

对照组采取常规治疗方法：抗血小板聚集，调脂，清除氧自由基，改善脑循环，营养神经，护胃及支持等处理，视病情选用甘露醇等脱水药物；

溶栓组：溶栓药物采用德国勃林格殷格翰医药公司生产的rt－PA（商品名爱通立）。在4．5小时时间窗内静脉给药，联合应用其他药物帮助患者清除氧自由基、改善脑循环、营养神经、护胃、脱水等。溶栓24h后CT或MRI检查患者头颅情况，排除出血情况，然后接受常规方法治疗：抗血小板聚集，他汀类药物等治疗。

1.3 疗效评估

运用NIHSS评分、颅内出血的发生率、改良Rankin评分量表（mRS）和死亡率等指标评估疗效，记录患者治疗后的疗效。两组患者治疗30天后，利用NIHSS评分判断患者的治疗效果。

判断标准为基本治愈：NIHSS评分减少91%～100%；显著进步：NIHSS评分减少46%～90%；进步：NIHSS评分减少15%～45%；无变化：NIHSS评分减少＜18%；恶化：NIHSS评分增加或患者死亡。

1.4 统计学方法

采用SPSS22．0统计学软件对数据进行处理，计量资料采用（±s）表示，两组比较采用t检验，计数资料以百分率%表示，两组比较采用Fish精准检验。

2 结果

2.1 静脉溶栓治疗30天后疗效比较

经记录统计分析显示，患者接受不同的治疗30d后，溶栓组总有效率为77．8%，显著高于对照组55．6%，差异具有统计学意义（P＜0．05），详见表 1。

2.2 两组病人安全性对比

患者接受治疗后，对照组存在2例（22．2%）患者发生颅内出血，溶栓组有2例（22．25）患者发生颅内出血，两组病人症状性颅内出血的发生率无统计学意义（P＞0．05）。在随访过程中对照组有 1例（11．1%）死亡，溶栓组有 3例（33．3%）患者死亡，两组病人死亡率无统计学意义（P＞0．05）。

2.3 存活病人临床预后

两组患者治疗3个月后利用改良Rankin评分量表（mRS），评价患者患者预后情况，结果显示，溶栓组 mRS 评分（1．8±1．3）显著低于对照组 mRS 评分（3．2±2．2），对比分析两组患者 mRS 评分差异有统计学意义（P＜0．05），表明存活病人中溶栓组 3 个月后临床预后明显优于非溶栓组。

表1 两组临床治疗疗效比较

3 讨论

心源性脑栓塞发病凶险，常表现为颅内大血管闭塞，同时存在心脏疾患，其死亡率和致残率均高。一旦发病，血管再通概率极低，脑梗死后出血转化风险较大，严重限制了该病的治疗效果[4]。研究表明，约20%的缺血性卒中是心源性脑栓塞，近年来研究发现，心源性脑栓塞是隐源性卒中发病的原因之一[5]。目前，CEE溶栓后出血是限制溶栓治疗的关键因素，同时也是CEE采取溶栓治疗存在的较大争议点。因此，为降低CEE出血的发生，部分学者认为脑栓塞急性期应采取非溶栓治疗[6]。本研究发现，虽然CEE患者接受不同治疗后，两组病人颅内出血发生率、死亡率等方面差异无统计学意义（P＞0．05），但两组患者治疗30天后，溶栓组治疗总有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0．05），存活病人中溶栓组 mRS 评分为（1．8±1．3）分，非溶栓组为（3．2±2．2）分，两组对比差异具有统计学意义（P＜0．05）。提示严格掌握时间窗和适应证，应用rt－PA静脉溶栓治疗CEE安全可靠，本研究存在样本量较少等不足，可继续将溶栓组病人按溶栓时间、心脏疾患类型等进行分层研究。