神经刺激仪定位下神经阻滞麻醉在全膝关节置换术中的效果*

单兆亚 刘海云 赵一凡 赵小娟

(陕西中医药大学附属医院第二手术室, 陕西 咸阳 752000)

全膝关节置换术是对终末期膝关节病变唯一的治疗方法[1-2]。终末期膝关节病变进行全膝关节置换有助于改善患者关节功能促进患者康复，改善患者生活质量；同时，采用适当的麻醉方式进行合理的镇痛有助于降低手术中的应激反应，促进患者康复[3]。氧化应激反应程度是评价患者手术应激反应程度的重要临床指标，血清中氧自由基可对机体造成氧化应激损伤，降低氧化应激反应程度，有助于降低手术创伤[4]。本研究对比分析80例全膝关节置换术患者的临床资料，探讨不同麻醉方式的镇痛效果及对患者应激反应的影响，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取我院2015年3月～2016年3月在我院骨科住院的全膝关节置换术患者80例，按麻醉方式不同分为观察组和对照组，每组各40例。观察组男性22例，女性18例，BMI指数(23.2±1.9)kg/m2；对照组男性21例，女性19例，BMI指数(23.3±1.9)kg/m2。所有患者均行膝关节MRI证实前后交叉韧带结构和功能正常完整；两组患者性别、年龄、体重指数、关节功能对比无差异。本研究中全膝关节置换术均符合中华医学会指定的相关指南。纳入标准：①有行全膝关节置换术的手术指征。②所有患者知情同意本研究，并能完成随访。③依从性好，年龄>18岁。排除标准：①合并慢性脏器疾病包括高血压、糖尿病、冠心病等可能影响研究结果的患者。②合并妊娠、哺乳或认知功能障碍不能配合研究。③合并骨折或其他关节功能障碍的患者。④合并其他损伤影响手术操作的患者。所有患者知情同意本研究，研究获得医院伦理委员会的批准。

1.2 麻醉方法 两组患者进入手术室后均行心电监护，建立静脉通路，常规检测血压、心率、血氧饱和度、脑电双频指数以及心电图。对照组麻醉诱导如下：咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼3μg/kg、顺式阿曲库铵0.8mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg静脉推注，七氟醚吸入；气管插管后按照下列方案进行麻醉维持：丙泊酚4～6mg/(kg·h)微泵注入、维持BIS 40～60，必要时追加顺式阿曲库和芬太尼。观察组患者采用神经刺激仪定位下神经阻滞麻醉：神经刺激仪定位下行后路单侧腰丛及坐骨神经阻滞，神经刺激针以45°角度向头侧缓慢进针，当电流减小0.3～0.4mA可观察到较弱的股四头肌收缩机髌骨跳动时，注入0.5%罗派卡因。

1.3 观察指标 ①镇痛效果评估：手术后6、12、24、48 h，采用触觉测量套件Von Frey Kit对手术切口周围2cm皮肤的机械痛阈值进行测定。将触觉测量工具的纤维尖端垂直接触皮肤，强度从0.4g开始逐渐增加，保证纤维尖端弯曲且持续2s，记录能够使患者出现刺痛感的纤维所对应的强度值(Xf)即最后测量的强度值，按照下列公式计算机械痛阈值：机械痛阈值=Xf×最大似然估计值×强度间距。②氧自由基水平:取患者循环静脉血2ml，离心取上清后检测采用MAGLUMI 1000全自动化学发光免疫分析仪检测应激相关因子水平(MDA、AOPP)，谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)、超氧化物歧化酶(SOD)含量。试剂盒均购于上海酶联生物科技有限公司。③不良反应评估：评估患者麻醉期间可能出现的不良反应，包括：尿潴留、恶心、呕吐、低氧血症等发生。④关节功能：采用Lysholm评分对两组患者的髋关节功能恢复情况进行评价，得分越高、髋关节功能越好。

2 结果

2.1 两组机械痛阈值比较 两组术前机械痛阈值比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后6、12、24、48 h时机械痛阈值均较术前升高(P<0.05)；观察组术后各时间点机械痛阈值均较对照组升高(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术前后机械痛阈值比较Table 1 Comparison of mechanical pain thresholds between the two groups before and after operation

2.2 两组氧化应激水平的比较 治疗前两组氧化应激物MDA、AOPP和抗氧化物GSH-PX、SOD对比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组MDA、AOPP低于对照组(P<0.05)；GSH-PX、SOD高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组术后并发症的比较 观察组患者术后各种不良反应包括尿潴留、恶心、呕吐、低氧血症均明显低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组术后关节功能的比较 两组治疗前膝关节Lysholm评分对比无明显差异(P>0.05)；治疗4个月后观察组Lysholm评分明显高于对照组(P<0.05)，见表4。

表2 两组患者的临床情况比较Table 2 Comparison of clinical situation between the two groups

注：与治疗前对比，①P<0.05；与对照组相比，②P<0.05

表3 两组患者术后不良[n(×10-2)]Table 3 Postoperative adverse events in the two groups

注：与对照组比较，①P<0.05

表4 两组患者的Lysholm评分比较Table 4 Comparison of Lysholm scores between the two groups

注：与治疗前相比,①P<0.05；与对照组相比,②P<0.05

3 讨论

随着人口老龄化的不断进展，膝关节退行性病变发病率不断上升，其导致的膝关节功能障碍严重影响患者生存质量[5-6]。导致膝关节功能障碍的原因有很多：包括类风湿关节炎、骨性关节炎等；终末期膝关节病变只能通过膝关节置换术进行治疗[7]。积极采用全膝关节置换术进能改善患者关节功能，促进患者生活质量的改善[8]。全膝关节置换术创伤大，对机体造成较为严重的打击，合理的麻醉方式有助于降低术后患者疼痛，降低手术给患者带来的创伤。

既往对于全膝关节置换术多采用全麻，其强有力的镇痛作用有助于降低患者术中疼痛及降低术后创伤反应，但是麻醉本身对机体也是一种创伤，可能导致患者手术应激反应增加[9]。神经刺激仪定位下神经阻滞是一种区域麻醉，采用局麻药进行麻醉，神经阻滞可能有助于进行局部镇痛，可能有镇痛不充分的风险[10-13]。本研究对比分析不同患者镇痛效果结果发现，采用神经刺激仪定位下神经阻滞的患者两组患者术后痛阈对比无差异，可见采用神经刺激仪定位下神经阻滞可以达到良好的镇痛效果。本研究中采用神经刺激仪定位下进行神经阻滞的患者并未出现任何不良反应，采用神经刺激仪定位下神经阻滞安全性确切，而且神经刺激仪定位组患者感觉良好，满意度较高。

氧化应激损伤是术后和麻醉创伤过程中的重要病理生理机制，手术和麻醉可能导致患者氧化应激损伤。SOD和GSH-PX是机体重要的抗氧化物质，氧化应激反应是体内SOD和GSH-PX被消耗，可发生严重紊乱，能及时准确地反应机体的氧化损伤程度[14]。MDA和AOPP是反应氧化应激程度的重要产物，氧化应激程度越高[15-17]。本研究对比两种麻醉方式对患者氧化应激反应的影响，结果发现观察组采用神经刺激仪定位下神经阻滞的患者SOD和GSH-PX明显更高，而MDA和AOPP明显下降，这提示神经刺激仪定位下神经阻滞有助于降低患者氧化应激损伤。

麻醉的不良反应包括术后尿潴留、低氧血症、胃肠道反应等，评价麻醉效果的同时需要警惕麻醉带来的不良反应。神经刺激仪下麻醉用药剂量小，副作用相对较小[18-20]。我们对比两组麻醉不良反应发生情况发现，采用神经刺激仪定位下神经阻滞进行麻醉的患者术后尿潴留、恶心、呕吐的发生比例明显低于全麻患者，两组患者均无低氧血症的发生。可见神经刺激仪定位下神经阻滞有助于减少麻醉不良反应，降低术后创伤反应程度。进一步对比两组术后关节功能结果发现，观察组术后4个月Lysholm评分明显优于对照组患者，这可能是患者氧化应激反应损伤降低后患者可以早期进行关节活动，促进患者病情康复。

4 结论

全膝关节置换手术采用神经刺激仪定位下神经阻滞麻醉，有助于改善患者术后应激状态，增强镇痛效果，降低炎症反应，促进患者术后关节功能的康复，可在临床推广运用。