基于热红外成像技术比较传统推拿与经筋推拿疗法对膝骨性关节炎患者的疗效

麦 珂，董宝强*，蒋嘉兴，林星星

（1.辽宁中医药大学，沈阳 110847；2.安康市中医院，陕西 安康 725000）

膝骨性关节炎（KOA）是由于软骨或关节骨的变性、破坏、增生，导致膝关节疼痛的退行性疾病[1]，临床表现主要有关节肿胀、疼痛、僵硬等关节功能障碍。中医称之为“痹证”“膝痹”“鹤膝风”等[2]。流行病学调查[3]显示，国内KOA发病率40岁人群为10%～l7%，60岁以上人群达50%，75岁以上人群高达80%，随着人口老龄化的发展，KOA的发病率将会逐渐升高。推拿疗法是临床上治疗KOA常用的非药物疗法，其毒副作用小，疗效确切的优点易被患者接受[4]。本研究对KOA患者采用经筋推拿和传统推拿疗法进行治疗，取得满意的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 150例KOA病例均来自于2016年1月－2017年7月辽宁中医药大学附属医院骨科住院部，采用随机数字表法分为经筋组和传统组，各75例。经筋组男40例，女35例，平均年龄（56.25±5.30）岁，平均身高（168.33±8.54）cm，平均体质量（64.45±11.18）kg，BMI（21.94±2.25）kg/m2， 疼 痛 持 续 时 间（7.68±5.35）年。传统组男39例，女36例，平均年龄（56.95±4.40）岁，平均身高（167.87±8.48）cm，平均体 质 量（64.18±10.87）kg，BMI（21.79±1.99）kg/m2，疼痛持续时间（7.81±5.22）年。BMI受试者对试验均知情同意，并签署知情同意书。2组年龄、性别、身高、体质量、疼痛持续时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准 1）西医诊断标准参照《膝骨关节炎临床诊断标准》[5]：①近1个月内膝关节反复出现疼痛感；②站立、负重时X线片显示：软骨硬化、关节间隙狭窄、关节缘骨赘形成；③中老年患者年龄＞40岁；④晨僵≤30 min；⑤活动时有骨摩擦音（感）；符合①、②或①、③、④、⑤或①、③、⑤，以上3种组合中任意一种，即可诊断膝骨性关节炎。2）经筋辨证标准和阿是穴命名参考《中国经筋学》[6]。出现上述至少5处结筋病灶点可以诊断为该经筋型KOA患者。

1.3 纳入与排除标准 1）纳入标准：①符合上述诊断标准，年龄40～71岁者；②自就诊之日起，3个月或以上未服用过非甾体抗炎药、激素等西药或未接受其他治疗；③能够坚持4周治疗和检查，并能坚持按时进行治疗观察；④性别不限，且具有良好的依从性者，同时愿意配合本项目的研究。2）排除标准：①不符合原发性膝骨关节炎的诊断标准者；②各种急性、感染性、传染性疾病，内脏功能不全者；③治疗期间身体出现发热的患者；④治疗前接受其他相关治疗者；⑤排除其他骨关节病（包括膝关节感染性关节疾患）、膝关节结核、类风湿性关节炎（RA）、痛风、膝关节骨肿瘤、膝部骨骺疾患等。⑥自行中断本试验者。

1.4 治疗方法

1.4.1 经筋组 触诊经筋损伤常出现疼痛、肿胀以及不同程度的功能障碍。根据病人主诉在膝关节周围经筋部位寻找痛点，用拇指或中指端触摸，用压力作上下左右滑动疼痛敏感的地方为结筋病灶点。根据病灶点的发病特征、所在部位与周围组织连接的关系等，并标记出来结筋病灶点的确切位置[7]。经筋推拿更重视整体思想，除了对结筋病灶点进行消灶，还需要循经筋上至股、腹、腰、颈，下至踝、足、趾等进行肌肉放松以及结筋病灶点的柔解。1）足太阳经筋型：患者取俯卧位，医者用滚法自上而下的对足太阳经筋循行的肌肉进行放松，对大腿后、腘窝后侧的肌肉重点进行揉按，对局部质感较硬的结筋病灶点施以肘划法进行消灶。2）足少阳经筋型：患者取侧卧位且患侧在上，医者自髂翼外三肌处向下对足少阳经筋循行施加推揉的手法进行整理筋膜梳理，对膝外侧周围结筋病灶点进行治疗，然后用掌揉法消除患处肌肉的痉挛，用手指弹拨以减轻筋膜的紧张。3）足阳明经筋型：患者取仰卧位，在患肢腘窝下垫一枕，使下肢放松，医者对膝关节上下足阳明经筋循行部位出现的痛点，运用揉按、弹拨等手法消除肌肉、结节的痉挛。4）足三阴经筋型：患者取侧卧位暴露腿内侧，对足三阴经筋的膝盖内侧股骨、胫骨内踝、血海次、大腿后等部位进行弹拨，对于硬结和痛点运用肘划法进行推拿。同时配合牵拉技术加强疗效，医者一只手扶患者踝部，另一手扶髌骨，屈伸膝关节10～15次。采用摇法减除腿部的病痛。

1.4.2 传统组 传统推拿方法参照《推拿治疗学》[8]。1）取穴：近端血海、梁丘、内外膝眼、鹤顶、阳陵泉、阿是穴等，远端伏兔、足三里等。2）治疗：对大腿及髌骨周围、大、小腿内侧和后侧肌肉运用 法、拿法、一指禅推法等传统推拿手法，力量均匀、渗透、持久，以酸胀得气为度。以上操作反复3遍。

2组均7 d为1疗程，1次/d，疗程间隔1 d，共治疗4周。

1.4.3 红外热成像操作方法 2组治疗前后采用ATIRM301非致冷医用红外热成像仪进行检测，红外热成像检测[9]在实验室内进行，实验室温度22～23 ℃，相对湿度45%～50%。时间上午9: 00～11: 00。受试者进入屏蔽室后，去除衣物，充分显露下肢，休息10～20 min，距红外摄像机2.5 m开始拍摄。嘱咐受试者站立时双腿分开，对大腿到小腿均进行红外热图像拍摄，先拍摄胫骨面，再拍摄腘窝面，采集治疗前、后的红外热成像图，观察采集后胫骨面、腘窝面的体表温度观察点的温度变化（℃）。

1.5 观察指标 1）VAS评分：采用国际通用的视觉模拟评分法[10]（VAS），对膝关节疼痛进行评定，包括完全不痛、轻微疼痛、中度疼痛等5个分级，范围0～10分。分数越高代表疼痛感觉越明显。2）Lysholm评分：采用Lysholm膝关节评分标准[11]对膝关节功能进行评定，包括疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲、支撑、稳定性等10个方面内容，总分为100分，分数越高代表功能障碍越明显。3）红外热成像指标观察：红外热图像中经筋组与传统组在治疗前、后选择体表温度观测位置均一致，且选取相同膝关节周围的明显解剖位置进行观测、记录和比较。并以其具体的解剖位置作为体表温度观测点的统一命名，见表1。

1.6 疗效标准 采用VAS指数和Lysholm评分的改善值百分率进行临床测定评分，即改善值/治疗前值×100%（改善值为治疗前值－治疗后值），将各指标的改善值百分率计算平均百分率后进行疗效评价。痊愈：膝痛症状消失（VAS≥90%），膝关节功能正常（Lysholm≥90%）；显效：膝痛减轻（60%≤VAS＜90%），膝关节功能基本恢复（60%≤Lysholm＜90%）；有效：膝痛稍有减轻（25%≤VAS＜60%），膝关节活动功能稍有恢复（25%≤Lysholm＜60%）；无效：症状未改善（VAS，Lysholm均＜25%）。

1.7 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计量资料符合正态分布以均数±标标准（x± s ）表示，计量资料采用单因素方差分析和t检验，以P＜0.05为具有统计学意义。

表 1 膝关节体表温度观察点选取的解剖部位

2 结果

2.1 2组治疗前后VAS、Lysholm评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后VAS、Lysholm评分比较（x± s ）分

2.2 2组治疗前后膝关节体表温度观察点红外热成像观察结果 见表3。

表 3 2组治疗前后膝关节体表温度观察点红外热成像观察结果（x± ） ℃s

2.3 2组临床疗效结果比较 见表4。

表4 2组临床疗效结果比较 例

3 讨论

传统中医认为，推拿是通过手法直接作用于机体，促进气血运行，并能够起到通畅经脉、平衡阴阳、濡润筋骨、滑利关节的作用。现代研究表明，推拿手法一方面可以促进体内淋巴液的循环[12]，加速关节腔内积液、血肿的吸收，从而减少关节组织结构之间的粘连、软骨变性等一系列病变的发生。另一方面也可以促进滑液的渗透和扩散，改善关节营养物质的代谢以及周围血液的循环，进而促进关节周围组织的修复，以此达到降低骨内压的目的[13]。因此推拿手法常可用于KOA的治疗，但仍存在一定的问题亟待解决。如推拿治疗的标准化和缺乏疗效评价的客观化。

3.1 经筋理论有助于建立推拿手法治疗KOA的标准化治疗体系 十二经筋是十二经脉的外周连属部分。《灵枢·百病始生》：“经筋主束骨而利机关也”。《灵枢·经筋》中所描述的“引膝外转筋，膝不可屈伸，腘筋急”等，足少阳筋发病出现膝关节僵直，膝窝筋拘紧等症状，同KOA临床症状相近。《灵枢·刺节真邪》云：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经”。“横络”，指的是正常生理组织由于长期磨损，导致结节、条索、粘连的产生，从而形成结筋病灶点[14]。现代研究发现[15]通过肌骨超声技术显示KOA患者循足阳明经筋的髌腱、足少阳经筋的外侧副韧带、足太阴经筋的内侧副韧带等出现不同程度筋膜增厚、脂肪结节的结筋病灶点：1）结筋病灶点更有定位精确性。传统推拿主要是对经脉上的穴位进行治疗；而经筋推拿中结筋病灶点可以准确的反映出KOA患者的发病部位、发病经型；之后对结筋病灶点以及其循行特点来进行治疗，能够大幅提高治疗效率，修复受损机体。2）KOA的产生发展过程有一定器质性因素[16]。KOA患者症状主要表现是膝关节周围的疼痛，这与结筋病灶点的产生有关。结筋病灶点会嵌压住膝关节周围的神经组织、筋膜组织、血管等，阻滞了气血的正常运行，致使相应的病理反应产生，正如《灵枢·周痹》云“风寒湿气，客于外分肉之间，……痛则神归之”。现代解剖学研究表明病变的肌肉筋膜神经[17]卡压住气血的运行，这与经筋病灶点的理论相符合。通过梳理结筋病灶点，将拘挛的肌肉放松，可以使KOA患者的病痛得到缓解。

3.2 红外热成像技术有助于建立经筋推拿手法治疗KOA的标准化治疗体系 红外热成像技术成像原理是温度高于零度以上的物体都会发出辐射的红外线，人无时不刻的散发着热量，并对外放射着红外线。使用红外探测器与光学成像镜便可以接受受试者向外辐射的红外线能量，将接受的温度分布图形传输到光敏物件上，并将热量信息转化成可视化图像。基于红外成像原理，以人体为红外线发射源，采用先进的红外信息采集技术，可以反映出被检测的皮肤、血管、肌肉等组织的血流量温度的变化；KOA患者的膝关节以及其周围软组织损伤所引起微循环的温度改变，可通过红外热成像技术显示出图像，能使结果更加客观、量化指标更为明显。

通过红外线对腿部温度的测定表现出，正常人体膝关节温度低，小腿与腘窝部位温度高，左右下肢温度无明显差异。而腘窝、小腿中间走行有大血管，所以温度相对较高。在对KOA患者进行测定表现出，膝关节局部温度异常增加，同时膝关节上本应温度高的区域出现温度降低。对膝关节的血流进行研究[18]，在致病因素的作用下，膝关节软组织发生免疫反应，导致炎性因子的产生。炎性反应使得局部VEGF产生，诱导血管生成，局部能量集聚，在红外热像上表现出温度升高，致使膝关节温差增加[19]。

本试验通过VAS评分、Lysholm评分指数以及观测红外热成像可以得出，推拿手法可以治疗KOA，且经筋推拿的效果优于传统推拿。但经筋病候亦有寒热之分，临床发现KOA患者中存在一定比例的“寒痹”患者，以膝关节冷痛为主，在红外热成像的观测下可能出现误差，这是今后临床工作中需要解决的问题。