肺淋巴管肌瘤病并发气胸1例并文献回顾

覃松

肺淋巴管肌瘤病于1959年由Enterline和Roberts首先报道。其基本病理特征是淋巴管、小血管、小气道管壁及其周围的类平滑肌细胞进行性增生，该病极其罕见，当其需入住重症监护病房时更是危重，诊治十分困难，临床诊断常通过高分辨率CT，预后极差，通过病例报道及文献复习让大家对该病有进一步了解，在工作中当遇到该病时有更深的认识，做到早诊断，早治疗，现将我科收治的一例患者病例报告如下。

1 资料

患者女性，41岁，体质量50 kg。因慢性肾衰竭规律透析6年，全身肌肉颤抖10天伴呼吸困难2天于2015年5月12日来院就诊。既往7年前因子宫肌瘤行全子宫全切术，6年前测血压，最高达140/110 mmHg，予以口服药物治疗，血压控制可。6年前诊断“慢性肾衰竭（尿毒症期）”，给予规律血液透析、控制血压等治疗，经治疗后好转。近年来肌酐波动在400～600 μmol/L。3年前无明显诱因出现不自主全身肌肉颤抖，无肌肉强直，无发热、咳嗽、畏寒，无意识障碍，无口角歪斜，就诊于当地医院治疗好转后出院。10天前上述症状加重，感头昏、气促，伴心悸、大汗，全身乏力，行走不稳；2天前出现呼吸困难，无晕厥及黑朦，感胸闷，无胸痛，就诊于我院门诊，以“尿毒症”收入肾内科，病来精神饮食欠佳，神智清楚，尿量200～300 ml/天，大便正常，病来体重无明显增减。实验室检查：肾功能：尿素氮13 mmol/L，肌酐413μmol/L，尿酸411μmol/L。血常规：白细胞0.40×109/L；中性粒细胞0.82×109/L；血小板62×109/L。血气：PaO261.9 mmHg，PaCO225.1 mmHg，血乳酸2.2 mmol/L 。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）6 U/L，谷草转氨酶（AST） 18 U/L，碱性磷酸酶（ALP） 171 U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT） 59 U/L，总胆红素10.4 μmol/L ；心肌酶正常；凝血功能正常，头颅CT：考虑可逆性后部脑白质病？脑萎缩；肾内科第一次胸部CT（见图A）：双肺弥漫分布大小不等的含气囊腔，壁薄且光滑均匀，小叶间隔增厚，考虑肺淋巴管平滑肌瘤。腹部CT：多囊肾、多囊肝。肺功能检查：轻度肺阻塞性通气功能障碍及弥散功能障碍。心脏彩超：右心增大，左室饱满，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，患者入院后肾内科予以规律透析，头孢孟多酯抗感染。因无尿、血氧饱和度不能维持正常转入ICU，转入ICU后行胸部CT（见图B） ：右肺气胸约30%，考虑肺淋巴管平滑肌瘤。针对气胸予以胸腔闭式引流，予床旁CRRT治疗（模式：CVVH），予美罗培南抗感染，呼吸机辅助呼吸，采用小潮气量通气（4～6 ml/kg），保持平台压≤25～30 cmH20，避免引起或者加重气胸。积极对症支持治疗，针对气胸予以胸腔闭式引流，患者血氧饱和度不能维持正常继而并发室颤，呼吸循环衰竭，立即予以心肺复苏等抢救治疗，最终抢救无效死亡。

2 研究方法

通过对自己管理诊治的1例肺淋巴管肌瘤病患者诊治过程的治疗体会及经验的报道，结合文献复习目前该病的治疗进展，使对该病的诊治思路形成更为全面的治疗体系，通过充分深刻认识该病，在临床工作中更加得心应手，从而使患者获益。

3 总结

肺淋巴管肌瘤病患者当出现其他严重并发症时或者基础疾病较重需要入住重症监护病房时，提示患者预后较差，需要充分向患者家属交代预后，早期联合使用广谱抗生素。

4 讨论

肺淋巴管肌瘤病（1ymphangioleiomyomatosis，LAM）是以肺部广泛囊性病变为特征的一种罕见疾病，主要发生在育龄期女性，其发病的基本特征为肺部淋巴管平滑肌细胞（LAM细胞）异常增殖引起肺组织的损害和囊性重建[1-2]。该病可独立起病，也可与遗传病结节性硬化症（tuberous sclerosis complex，TSC）合并发生。主要临床表现为进行性呼吸困难、咯血、反复发作的自发性气胸、乳糜胸，肺功能测定表现为混合性通气功能障碍，部分患者可逆试验阳性，残气量增加。血气提示有低氧血症。病情呈进行性发展并最终导致呼吸衰竭。HRCT示双肺弥漫性囊性改变。肺外可有肾或腹膜后等病变。与黑色素瘤相关的HMB 45抗体阳性为LAM的标记性抗体。雌激素受体（ER）及孕激素受体（PR）常为阳性。该患者入院两次CT均可见弥漫性囊性改变，如图1所示。鉴于该疾病后期极其容易发生自发性气胸，故在行中心静脉置管时应尽量选择股静脉，肺淋巴管肌瘤病病情呈进行性发展并最终导致呼吸衰竭，常需要行呼吸机辅助通气，建议予以小潮气量通气（4～6 ml/kg），保持平台压≤25～30 cmH2O，避免引起或者加重气胸。

确定诊断主要依靠高分辨 CT[3]、肺功能以及开胸肺病理组织活检，此外CT淋巴管造影的发现可用于准确诊断大多数LAM以及发现与LAM有关的各种淋巴管异常[4]。LAM与哺乳动物的雷帕霉素（mTOR）信号通路的激活密切相关，mTOR抑制剂西罗莫司能减少血管平滑肌瘤的体积，改善患者肺功能。在过去的几年里，LAM的诊断和治疗取得了显著的进展，包括将血管内皮生长因子D（VEGF-D）作为一种诊断生物标记，以及美国食品和药物管理局批准西罗莫司治疗用于治疗LAM[5]。Casanova，A报道了3名女性患者通过接受西罗莫司治疗，使她们的肺功能明显改善症状迅速缓解[6]。西罗莫司在的治疗过程中能稳定肺功能，同时使患者高水平的VEGF-D通过治疗持续下降，在淋巴疾病患者中持续改善患者的肺功能[7]。Wahid等也报道了骨盆腔淋巴管瘤病通过依维莫司成功治愈的两个案例[8]。国际心肺移植协会在2006年LAM肺移植指南中指出，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅲ或Ⅳ，伴严量重肺功能和运动耐量损害（最大氧摄取＜50%预计值或静息状态时低氧）时，应该考虑进行肺移植。65岁以上的患者是否肺移植应该个体化考量[9]。对欧洲30个肺移植中心共实施87例LAM病患者的肺移植[10]，法国9个肺移植中心共完成44例LAM病患者的肺移植[11]，美国31个移植中心79例LAM肺移植患者[9]的预后进行研究结果显示，同期患者与肺移植术后患者的存活率比较差异有统计学意义（45.12%，P=0.0012）[12]。

图1 影像学资料：双肺密度不均匀增高，其内弥漫分布大小不等低密度影，伴有少量条索状高密度影

重症医学科中该病极其罕见，通过早期高分辨率CT及肺外表现的认识有助于提高对该疾病的认识，尽可能在早期诊断该疾病，减少误诊率，提高救治成功率。

该患者极其危重，我科住院时间短暂，未能行病理学检查；但应与肺部其他常见疾病鉴别：（1）肺气肿（呼吸性细支气管的肺泡扩张，周围部分不受累，病变位于小叶中心，而肺淋巴管肌瘤病的气囊影有明确均匀的薄壁，分布均匀，血管影位于囊影的边缘。结合性别、年龄有助鉴别）；（2）组织细胞增多症（肺组织细胞增生症是一种不明原因罕见的肉芽肿性疾病，可发生于任何器官，最常发生于肺，并累及单个器官，CT表现为多发结节、空洞结节和厚壁囊肿，囊壁厚薄不均，以两上肺为甚，下肺及肋膈角区相对正常；无乳糜胸水）；（3）肺间质纤维化（肺间质纤维化末期可呈广泛蜂窝状影，但囊状影呈厚壁，形状不规则，囊状影间纤维化明显，病变分布不均匀，以两下肺胸膜下分布为主）；（4）囊状支气管扩张（支气管扩张囊状影沿支气管分布，壁厚。同时有管状影及气液面）。（5）肺泡蛋白沉积症[患者胸部HRCT表现为铺路石征或病灶地图样分布，血清粒-巨细胞集落刺激因子自身抗体（GMAb）和血清细胞角蛋白碎片（CYFRA21-1）有助于两者鉴别[13]]。（6）隐球菌肺炎（X线表现：病变以双侧中下肺部为多见，亦可为单侧或局限于一肺叶。可呈孤立的大球形灶或数个结节状病灶，周围无明显反应，类似肿瘤；或为弥漫性粟粒状阴影;或呈片状浸润阴影）。（7）肺吸虫病（病原学检查：患者痰中或粪便检查可找到虫卵，脑脊液、胸水亦可发现虫卵和较多嗜酸性粒细胞，X线表现早期有胸膜反应和胸腔积液，后期胸膜粘连增厚。肺部病变以中下肺野为主）。

该患者住院过程中病情急剧恶化从两次CT片可以看出该患者第二次胸部CT肺部感染明显比第一次重，患者痰培养结果提示产ESBL-大肠埃希菌，对于长期透析患者在抗生素的选择上应该尽可能的覆盖常见的医院获得性感染细菌，尽量采用降阶梯模式治疗，准确合理的抗生素应用至关重要，不能局限的认为患者的主要问题是慢性肾衰，而忽略肺部情况，同时需避免肾毒性药物，这需更早与当地细菌流行病学相结合。

肺淋巴管肌瘤病是一种罕见的肺部疾病，近年来报道有所增加，尚无确切的治疗方法，预后不佳，这类患者入住ICU后，主要以加强支持治疗为主，雷帕霉素抑制剂西罗莫司能改善患者肺功能，当合并慢性肾功能衰竭时，患者免疫能力极差，加重了患者死亡风险，如能早期诊断对预后判断有帮助；内科治疗效果不明显时肺移植为安全、有效的治疗方法。故LAM患者应及早列入肺移植患者的候选名单，进行系统检查与治疗，尤其应进行手术风险与手术时机的评估。