Nd∶YAG激光用于楔状缺损充填治疗的临床疗效观察

张志闻 何海波

楔状缺损是牙体唇颊侧颈部的牙体硬组织缺损，好发于前磨牙[1]。充填修复是治疗楔状缺损的主要手段,学者们一直致力于研究用不同材料及方法对楔状缺损进行修复[2-5]以提高楔状缺损治疗的成功率。有研究表明在楔状缺损的修复中，光固化复合树脂类的充填材料的粘接强度高于玻璃离子[2]。而楔状缺损表面牙本质多为硬化牙本质，充填物脱落是楔状缺损常见的修复失败的原因。有体外研究用Nd∶YAG激光透过未固化的粘接剂照射牙本质粘接界面，这一方法增强了牙本质与自酸蚀树脂粘接剂的粘接强度[3]。然而这一方法对楔状缺损的树脂充填修复的临床应用还未见报道。本实验在随机自身对照研究和盲法原则下，采用半口对照设计，参照改良美国公共卫生署标准(USPHS)[4]，对脉冲Nd∶YAG激光用于第六代自酸蚀粘接剂XenoIII、光固化复合树脂Z350充填楔状缺损的18 个月临床效果进行评价。

1 资料与方法

1.1 病例来源

从2015-01～2015-05至扬州苏北人民医院就诊的患者中选择患者。纳入标准: ①口腔内现存牙数不少于16 个， 且每位患者楔状缺损的牙数至少2 颗，左右成对；②缺损的龈壁位置平齐牙龈缘或者牙龈下不超过1 mm, 按Smith等[6]的牙齿磨耗指数(tooth wear index，TWI)分度为III度即牙颈部缺损深度为1～2 mm；探针检查可以有敏感点，但未露髓，无明显近髓点，所选患牙均未曾治疗；③患牙的牙周组织正常，轻度牙龈炎者先经过基础治疗消除牙龈炎症避免充填过程牙龈出血；④患牙的牙髓活力正常。无夜磨牙及紧咬牙习惯，无明显咬合干扰；⑤患者无全身系统性疾病。

1.2 材料和设备

3M Z350纳米树脂(3M，美国),XenoIII自酸蚀粘接剂(Dentsply，德国)。

Nd∶YAG口腔激光治疗仪(KJZ，合肥泓博医学科技有限公司)，波长:1 064 nm，光纤直径：0.9 mm，光斑直径:2 mm，激光能量：50～250 mJ/脉冲，脉冲宽度:80～150 μs，重复频率:1～10 Hz，传输方式：光导纤维传输，工作方式：脉冲方式。

1.3 方法与评价

1.3.1 分组 随机将同一牙列中的左、右侧同名牙分别纳入实验组及对照组。对照组有37 例患者的74 颗患牙，按照操作说明进行XenoIII粘接Z350树脂充填。实验组有该37 例患者另外74 颗患牙，在缺损表面涂布自酸蚀粘接剂XenoIII后使用Nd∶YAG激光照射楔状缺损粘接表面，再常规光固化粘接剂，Z350树脂充填。

1.3.2 临床治疗 所有临床治疗操作由同一位医师完成。实验组：用超声洁牙器清洁牙面后再用75%酒精棉球擦拭牙面，比色，排龈，隔湿，吹干。 在缺损表面涂布自酸蚀粘接剂Xeno III后，使用Nd∶YAG激光照射楔状缺损表面，常规光固化粘接剂。自咬合方至龈方分层加压充填Z350纳米树脂,每层深度<2 mm,并光照20 s。充填完成后作边缘修整,打磨抛光后取出排龈线。对照组：不使用Nd∶YAG激光照射,其余操作同上。所有患者完成充填治疗后均进行口腔卫生宣教，建议用软毛牙刷及纠正横刷牙的不良习惯。

1.3.3 Nd∶YAG激光的应用 选用1 W、10 Hz、能量密度约为125 J/cm2脉冲Nd∶YAG激光，光纤末端与牙面成45°角，距牙表面呈准接触式左右叠瓦式移动，每次连续照射时间不超过5 s，或者患者感觉有不适时间歇10 s后再继续照射。

1.3.5 术后随访与评价 在治疗后1 周，6 个月，12 个月，18 个月时由未参与充填治疗的另一名医生参照改良美国公共卫生署(USPHS)标准[3]对充填体进行盲法评价。在各项指标评价中(表 1)，等级A、B为临床满意即视为成功，C则为不满意的失败病例。总疗效评价标准是5 项检验指标中，18 个月后均在临床满意范围内者(A或B)为成功，有1 项为临床不满意者(C)即为失败。

表 1 改良美国公共卫生署(USPHS)标准

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0进行统计分析。采用卡方检验，对充填后1 周(基线)、6 个月、12 个月、18 个月充填物的固位、边缘密合性、边缘着色、继发龋、术后敏感性的成功率以及总成功率进行比较，以P<0.05为差异有统计学意义(表 2)。

2 结 果

6 个月的回访率为100%，12 个月时有36 位患者复诊，每组各有73 颗修复体接受复查。18 个月时34 位患者复诊，每组各有68 颗修复体接受复查(表 3)。

6 个月时试验组与对照组均无树脂修复体脱落，12 个月与18 个月时，试验组的固位率均高于对照组，且差异具有统计学意义，在边缘着色方面，仅对照组在18个月时出现1 例失败病例，其余临床评价均为满意。在边缘密合性方面，在各个回访阶段，两组修复体的临床评价均为满意。在所有回访病例中，实验组和对照组均无术后敏感性及继发龋的发生。

表 2 充填后2 组疗效的临床评价

表 3 充填治疗18 个月后总成功率评价

注： 试验组和对照组的成功率差异具有统计学意义，P=0.011

3 讨 论

Nd∶YAG激光的脉冲能及光热效应能改变牙本质表面的形态和化学结构，可基本去除玷污层，使整个牙本质表面呈海绵样改变，又可使牙本质小管口呈封闭及半封闭状态，以达到临床牙本质脱敏的效果。Nd∶YAG激光对牙本质过敏的疗效已经受到广泛的肯定[7]。

在用Nd∶YAG激光处理牙体硬组织后能否增强牙体硬组织与树脂类粘接剂的粘接强度的这些研究中，研究结果多不一致[8-12]。树脂粘接剂与牙本质之间的结合力主要来自树脂突和混合层，而Nd∶YAG激光封闭牙本质小管会影响树脂突和混合层的形成，因此有学者认为激光会降低牙本质与树脂粘接剂的粘接强度。也有研究认为Nd∶YAG激光可基本去除表面自由能低的玷污层，使树脂水门汀充分地润湿牙本质表面，提高粘接强度；牙本质表面形成许多微孔及凹陷，可以提高树脂水门汀与牙本质的粘接面积，增加微机械固位力。

最初的研究都是在使用粘接剂前先用激光处理牙本质表面，最近有学者提出了新的研究方法，该方法研究了在牙本质表面应用树脂粘接剂后,在对粘接剂进行光固化前，应用Nd∶YAG激光处理牙本质，此后再对粘接剂进行光固化处理[10]。树脂粘接剂不能吸收波长在950～1 100 nm之间的光，因此Nd∶YAG的红外线指示光源不对树脂粘接剂造成任何影响[10]。Goncalves等[11]认为，当牙本质表面浸有未固化的树脂单体存在时，使用激光使牙本质表面熔融并再结晶，树脂单体也随之深入牙本质，之后再光固化树脂粘接剂，从而形成了一个新的基质层，使粘接更牢固。本研究使用该方法联合应用粘接剂Xeno III及Nd∶YAG激光进行楔状缺损的树脂充填修复，取得了较好的临床效果，树脂充填体的总成功率及固位率均优于对照组。

有研究发现脉冲Nd∶YAG激光能够提高树脂充填物边缘密合度[13]，但本研究中两组的边缘密合率的成功率差异无统计学意义，可能还有待进一步长期观察。

随激光能量密度增加，牙本质熔融程度、深度和均质化增加[14-15]。能量过大则有损伤牙髓的可能[16]。本研究在选择激光参数时选择1 W、10 Hz 的Nd∶YAG激光，单脉冲能量为100 mJ，激光能量密度为125 J/cm2，有临床研究表明这一激光参数不会对牙髓活力产生不利影响[13]。本研究采用的估算方法得出的粘接面积小于实际的面积，也未使用激光引发剂墨汁，使实际的能量密度也低于125 J/cm2。但本研究结果表明这并未影响预期的临床效果。Castro等[10]的研究中未使用激光引发剂时，0.75 W及1 W的功率，能量密度分别为93.3 J/cm2、124.4 J/cm2时激光Nd∶YAG均可以使牙本质表面形态发生熔融改变。本研究中2 组术后均未出现术后敏感及牙髓坏死，亦说明对于TWI分度III度的楔状缺损，能量密度为125 J/cm2的Nd∶YAG激光对牙髓活力无明显不利影响。

本研究结果表明：用Nd∶YAG 激光处理经自酸蚀粘接剂Xeno III涂布的牙本质后再光固化粘接剂，能够有效提高楔状缺损树脂充填的临床效果。