口腔潜在恶性病变癌变的早期无创检查方法

梁甲武 卫明慧 刘青

世界卫生组织(WHO)把一类发生在口腔黏膜、具有癌变潜能的疾病称作口腔潜在恶性病变(oral potential malignant disorders,OPMDs)[1]。其中不仅包括口腔白斑病(oral leukoplakia,OLK)，口腔红斑病(oral erythroplakia,OE)等癌前病变，还包括口腔扁平苔藓(oral lichen planus,OLP)等传统意义上的癌前状态。其中以口腔白斑病和口腔红斑病最常见。流行病学调查显示，口腔白斑病的癌变率为0.13%～17.5%[2]，口腔扁平苔藓癌变率接近于1%[3]，而口腔红斑病患者绝大多数均发生癌变[4]。如果患者患有OPMDs，任其发展或不能及时治疗，最终可能转化为口腔鳞状细胞癌(oral squamous cell carcinoma,OSCC)。但如能在疾病处于OPMDs阶段及时筛查诊断癌变，则可早期干预，及时治疗，提高患者生存率及生活质量[5]。所以，OPMDs的早期检查非常重要。

1 传统检查方法

传统检查方法指常规口腔检查和组织病理活检。常规口腔检查即医生主要通过问诊、视诊和触诊检查患者口腔黏膜情况，依据病史和典型的口腔黏膜病损做出初步诊断。同时，由于OPMDs有可能累及全身其他器官、系统，在了解患者口腔黏膜病损时，不能忽视患者的全身健康状况。但是仅仅通过口腔检查不能区分病变的良、恶性，也不能确定有无癌变可能，如果单纯靠常规口腔检查诊断可能会漏诊或延误治疗。因此，专业的全身检查方法至关重要。

目前，组织病理活检是用于OPMDs诊断的金标准[6]。对于临床中难以确定及高度怀疑恶变的病损，常常采用组织病理活检进行确诊。但是，组织活检存在创伤、耗时、费用、患者耐受及心理负担重等问题。而且患者是否需要活检，取材部位、大小也仅仅由医生的经验判断，主观性较大。因此，该方法不宜作为 OPMDs的早期诊断及长期监测方法。

2 无创/微创检查技术

研究者们一直在致力于寻找无/微创的检查技术,可以有效、正确地指导或代替组织活检，提高口腔检查的特异度、灵敏度及准确性，提高患者接受度，减轻痛苦[7-8]。Mehrotra等[9]指出，目前的早期检查方法主要有甲苯胺蓝染色、自体荧光检测、细胞刷活检技术、唾液蛋白检测、DNA分析、癌症相关标记物检测,光谱检测法等。此外，近期有报道[10]，临床上通过窄带成像内镜方法检测口腔黏膜组织癌变情况，敏感性特异性均较高，也可作为早期辅助检查。

2.1 甲苯胺蓝染色

甲苯胺蓝(toluidine blue,TB)染色作为无创检查技术，已应用于口腔较长时间。TB具有与核酸强亲和力的特性，而且对异常增生的上皮细胞也表现较强的亲和力，故TB在核酸含量增加的肿瘤细胞及异常增殖的细胞更易着色，医生可通过肉眼即可初步判断黏膜病损中癌变风险较高或癌变的区域,因此广泛用于肿瘤筛查、手术中对手术切缘性质的判断、辅助活检部位选择以及对口腔异常增生疗效的随访等方面。Awan等[11]选取92 名口腔黏膜表现红、白斑的患者进行试验，以评估甲苯胺蓝染色对于OPMD患者的检查效果。研究结果显示，甲苯胺蓝染色法检查OPMD的敏感性56.1%，特异性56.9%，而在检查高分化病损时，敏感性大大提高。此外，该方法已作为临床上的一项常规检查方法，应用于尖锐湿疣、宫颈癌、胃肠道疾病等病理学诊断。

2.2 自体荧光检测

与传统检查方法相比，自体荧光检测(auto fluorescence)技术以无创、简单、能够实时获取检测结果等优点成为检查癌前病变和早期癌症的新兴技术。自体荧光成像检查已有较成熟的装置，临床常用的是VEL Scope。在该仪器照射下，正常口腔组织发出的荧光是淡绿色，而癌前病变部位显示黑绿色，癌性损害部位显示深紫色到深褐色[14]。在随机对照研究中，Rana等[15]选取289 名口腔潜在病损患者，随机分为2 组，对第1组166 名患者白光照射口腔病损处进行检查，第2组123 名患者接受VEL Scope照射，结果显示：VEL Scope敏感性为100%，特异性为74%，传统的目测检查敏感性为17%，特异性为97%。在另一项研究中，Koch等[16]选取78 名口腔黏膜病损的患者，使用VEL Scope检测其中患有OSCC的患者。结果显示，敏感性为97%，特异性为95.8%，阳性预测值为41%，阴性预测值为75%～80%。因此认为，自体荧光检测有助于发现早期癌变组织，但假阳性率较高。而且，如何根据自体荧光信号的差异诊断癌变的分化程度尚没有统一的标准，这需要专业技术人员对该方法进行改进，制定精确的诊断标准[17]。

自体荧光检测技术主要用于临床视诊、触诊的补充，以辅助确定是否需要活检及活检部位。而且还可应用在胃癌、肠癌、肺癌，以及眼科疾病，如黄斑裂孔等疾病的及时发现和治疗。但是由于技术需要完善，而且设备价格相对昂贵，目前很难在普通医院推广应用。

2.3 细胞刷活检技术

细胞刷活检技术(oral brush biopsy)，也称脱落细胞学检查。近年来发展的细胞刷技术主要包括液基脱落细胞学技术、Oral CDx细胞刷技术及DNA定量分析技术。目前已开发出的Oral CDx系统是一种口腔刷取活检计算机辅助系统,使诊断更加客观，在发达国家已得到广泛应用。该方法常作为口腔癌前病变、癌症的早期筛查和癌症治疗后随访监测的工具。细胞刷活检技术经历了几次的更新：组织异常增生通常从基底细胞开始，因而细胞刷取活检能否获取全层上皮细胞非常重要。传统的细胞刷由于只能刷取黏膜最外层细胞，所以该方法敏感性低，失败率高。之后更新的金属刮刀创伤大，患者难接受。新型的细胞刷，不仅能获取全层细胞，成功率较高，并且创伤小，患者易于接受。医生通常在椅旁操作，涂片固定，送至病理科，结合计算机进行分析诊断。标准化取样、处理样本以及医师的临床经验和计算机辅助诊断是决定诊断敏感性和特异性的关键性因素。Remmerbach等[18]选取75名口腔黏膜可疑病损患者，和11名口腔黏膜健康者作为对照，受试者口腔黏膜病损处使用细胞刷取样，薄层液基细胞制片后，诊断的敏感性为94.6%，特异性为99.5%，阳性预测值为98.1%，阴性预测值为98.5%，证实了细胞刷活检技术的高敏感性和高特异性。由于口腔黏膜脱落细胞与身体其他部位黏膜脱落细胞一样，取材简便,诊断的敏感性和特异性较高，所以，脱落细胞学检查还被广泛用于宫颈癌、 膀胱癌、食管癌、肺癌等的辅助诊断[19]。

2.4 DNA分析

DNA分析技术主要用于客观评价口腔癌前病变组织癌变风险。通过临床取材刷取活检或切取活检组织，对细胞核内DNA含量、染色体倍数测定，判断细胞的生理状态和病理改变，作为病理学检查的一个补充。目前的DNA定量分析方法有显微分光分光度计，流式细胞仪和细胞图像分析仪。流式细胞仪检测要求样本新鲜，且无法长期保存样本。但是细胞图像分析仪检测快，标本可长期保存，且有形态学数据，比另外2 个方法更受欢迎。

Sperandio等[20]在14 名口腔扁平苔藓患者的活检样本中进行DNA倍体分析，DNA倍体分析技术与之前的活组织切片检查能够检测出36.4%的OLP患者带有恶性癌变信号，这些恶变前性质是无法通过临床诊断和异常组织病理现象诊断的。宁毅等[21]选取所在医院门诊及住院患者220名，以比较脱落细胞DNA倍体分析法和甲苯胺蓝染色法的特异性和灵敏性，结果显示，脱落细胞DNA倍体分析法：灵敏度为96.15%，特异度为93.75%，假阳性率为6.25%，假阴性率为3.85%，阳性预测价值为97.4%，阴性预测价值为90.9%。甲苯胺蓝染色：灵敏度为82.26%，特异度为64.58%，假阳性率为35.42%，假阴性率为17.74%，阳性预测价值为75%，阴性预测价值为73.81%。结论是脱落细胞DNA倍体分析在灵敏度和特异度均高于甲苯胺蓝染色。DNA分析技术联合脱落细胞学检查，还广泛应用在宫颈癌、肺癌、膀胱癌、结直肠癌早期诊断，以及良恶性胸腹水鉴别诊断等方面。

2.5 其他方法

还有一些检查技术得以研发，但没有被普及到临床。化学发光检测技术是指利用490～510 nm波长光照射口腔黏膜，正常细胞吸收光线呈现蓝色，而存在于病损部位的异常细胞由于具有更高的核/浆比，呈现强白光。该方法常与甲苯胺蓝染色联合使用，提高诊断的准确性。Messadi等[22]还指出，可以利用白光检测口腔可以损害部位，和利用545 nm的绿色-琥珀色光显示可疑口腔病损处的血管分布情况，以提高口腔组织癌变的早期检出率。

近几年，研究发现[23]，唾液中含有脱落的口腔黏膜细胞，且具有低侵入性、低成本、可多次采样等优点，使唾液标记物成为筛查和诊断OSCC生物学标记物的首选。目前已在口腔癌患者唾液中发现 Cyfra21-1,TPS和CA125等含量增高[24]。此外，Cheng等[25]研究提示，唾液ET-1可作为检测OLP患者癌变危险性的标志物。唾液锌指蛋白510肽(Zinc finger protein 510 peptide，ZNF510 peptide)亦可作为检测OLP癌变的早期分子标志物[26]。还有研究发现，口腔癌患者的血清中内皮生长因子(VEGF)、肿瘤相关物质群(TSGF)的表达水平高于试验中的对照组，VEGF、TSGF两项标志在口腔癌患者中有较高的阳性率,联合检测有助于提高口腔癌诊断的敏感性和准确性[27]。但由于口腔环境复杂，影响唾液成分的因素太多，该方法可行性仍需进一步验证。而且唾液检测及血清检测需要高技术设备支持，更适合学术研究使用，目前较少应用于临床。

3 小 结

根据以往报道，早期可使用甲苯胺蓝染色方法观察口腔内的可疑病变，而现在发现该方法无法准确区分炎性溃疡与恶性溃疡。目前甲苯胺蓝染色能否作为上皮细胞异常增生或癌前病变的临床诊断指标仍颇有争议。自体荧光检测技术增强了病变的可视性，有利于OLP早期癌变筛查的普及，但其敏感度和特异度尚待进一步验证和提高。细胞刷活检能够通过基本无创的方式，辅以计算机技术及其他检查技术，能够获得更多有利于诊断的信息。唾液检查技术方兴未艾，不仅成为口腔组织早期癌变检查技术中的新星，甚至扩展到全身肿瘤的早期检查领域[28]。总之，无创检查技术在OPMDs的早期癌变诊断中取得了丰富的研究成果。本文作者将上述检查方法的优缺点及适应证归纳于表 1。

表 1 检查方法的优缺点及适应证

目前，有学者尝试多种不同无创检查方法相结合使用，取长补短，以提高检查的准确性和特异性。具体采用哪些组合进行联合检查，仍需大样本量的前瞻性多中心临床试验加以证实。