微创冠延长术保存冠根折裂磨牙和前磨牙1 年后的牙周状态观察

熊萍 刘彦 王荃

临床上磨牙发生折裂较为常见，冠根斜向折裂为一种常见类型。当断面位于牙槽嵴顶根方时保存牙体相对复杂，常需做冠延长术创造修复条件，恢复生物学宽度，保证牙周健康。冠延长术有严格的适应症，术后冠根比、与邻牙龈缘是否协调、有无根分叉暴露风险等都需严格评价。基于简单、微创的理念，笔者在磨牙区实施了翻瓣和少量去骨的方法保存折裂牙。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014-01～2015-12昆明医科大学附属口腔医院口腔修复科门诊收治折裂牙患者7 例7 颗牙，男5 例，女2 例，年龄38～67 岁，平均年龄45 岁，均为前磨牙和磨牙冠根向联合折裂。其中上颌前磨牙2 颗，下颌前磨牙3 颗，下颌磨牙1 颗，上颌磨牙1 颗。6 颗牙为功能尖折断，1 颗牙为非功能尖折断。

纳入标准：牙列完整，患者有强烈的保存牙愿望；上下颌前磨牙和磨牙6 例为功能尖折断，非功能尖无损伤，1 例为非功能尖折断；折裂线长度小于牙颈部周径二分之一；冠根联合斜向折裂深度：龈下3 mm，折裂线位于牙槽嵴顶根方；牙根稳固，根管治疗完善，无根尖周病损；经过牙周基础治疗，全口卫生状况良好；患者有较好的口腔卫生维护能力，对治疗计划知情同意。

排除标准：手术禁忌症患者；有系统性疾病患者；妊娠期妇女。

1.2 方法

2%盐酸阿替卡因肾上腺素局部麻醉下拔除折裂牙片，用原始的Widman翻瓣术切龈，修整骨外形，平整根面1.0 mm，去除残留牙周膜，上牙周塞治剂。若为活髓牙同期完成根管治疗。1 周后牙体预备，制作临时冠。6 周后在4 倍放大条件下(ZUMAX口腔手术显微镜)精修肩台，折裂侧修复体边缘与折裂线对接，非折裂侧为平龈肩台。硅橡胶取模，CAD/CAM制作钴铬合金内冠，完成烤瓷冠。1 年复查患牙牙周情况，摄根尖片及CBCT观察和测量牙槽嵴高度。

1.3 统计学分析

应用SPSS 17.0进行统计学分析。菌斑指数、探诊深度、探诊出血等牙周状态分析用卡方检验，牙槽骨高度测量分析用独立样本T检验。检验标准为α=0.05，P<0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般检查

牙龈颜色、形态、质地正常，呈健康牙周外观。

2.2 牙周检查

术牙菌斑指数(PLI)、探诊深度(PD)、探诊出血(BI)、牙松动度与对照牙相比无统计学意义(P>0.05)(表 1)。

2.3 根尖片检查

患牙的根尖周牙槽骨密度无异常，牙周膜无增宽。

表 1 术后1 年患牙与对照牙比较 [频数(%)]

Tab 1 Periodontal status of the treated teeth and control teeth 1 year after operation [n(%)]

注： 对照牙1： 近中天然牙； 对照牙2： 远中天然牙； 对照牙3： 同颌对侧同名天然牙。 菌斑指数和探诊出血检查颊、舌侧牙面，探诊深度检查颊舌侧近中、中、远中6 个位点

2.4 CBCT观察牙槽骨情况

术后1 年患牙手术区(颊侧或舌侧)牙槽嵴顶至修复体边缘的距离与非手术侧(颊侧或舌侧)牙槽嵴顶至修复体边缘的距离差异无统计学意义(P>0.05)(表 2)。

表 2 术牙牙槽骨高度 (mm)

Tab 2 The height of the alveolar bone of the treated teeth (mm)

注： 每个牙测量术区10 个点与非术区10 个点，共140 个点

典型病例：女，55 岁。35 根管治疗后1.5 年，颊尖折断，折裂线位于龈下3 mm。牙列完整，牙周健康。X线片显示根管充填到位，牙周及根尖周无异常。拔出折裂片后去骨、修整龈外形，牙周塞制。1 周后复查，局部牙龈红肿，口腔卫生宣教，再1 周复诊。牙龈颜色变浅，炎症消退，制作桩核恢复解剖外形。6 周后备牙、取模，制作钴铬烤瓷全冠修复(图 1)。

3 讨 论

3.1 Widman手术的意义

菌斑是牙周病的始动因素，菌斑控制是牙周维护的基本方法。因此，牙周治疗的目的是要创建一个易于控制菌斑的环境，以便患者能够自己维护口腔卫生。

生物学宽度是指从牙槽嵴顶到龈沟底的距离，包括结缔组织宽度1.07 mm和结合上皮宽度0.97 mm，共2.04 mm。生物学宽度是牙周的正常生理结构，这一宽度遭到破坏会导致牙龈慢性炎症、牙槽骨吸收和结合上皮根向移位。

修复体边缘位于龈沟内过深，若边缘适合性不佳、边缘粗燥或粘接剂清除不彻底，类似于龈沟内存在龈下结石，容易聚集菌斑生物膜，导致牙龈炎症迁延不愈。修复体侵犯生物学宽度的实质，是造成了菌斑生物膜滋生的良好环境。彭蓓等[1]实验证明，烤瓷熔附金属全冠龈下边缘龈沟液中内毒素及天冬氨酸基转移酶的水平远远高于龈上边缘，这2 个指标是细菌感染的证据。甑敏等[2]临床观察结果表明，龈下边缘的深度与牙龈炎的发生呈正相关。

对于折裂断面位于牙槽嵴顶之下的牙齿，首先要去骨消除骨下袋，再延长牙冠暴露一定长度的牙根，一方面为了重建生物学宽度，同时为了修复体固位需要。胡文杰等[2-3]对折裂牙齿行改良牙冠延长术1～6 年的观察结果表明，折断面磨光后，修复体边缘位于龈上，菌斑指数、出血指数均低于边缘位于龈下情况。

微创粘接-修复也是保存折裂牙的有效方法[4-6]。所有采用粘接修复方法的，无不强调必须翻瓣，在视野良好的条件下粘接断裂部分，并高度抛光折裂线，目的是去除菌斑滋生的环境。

外科牵引或正畸牵引[7-8]同样可以暴露折裂牙的断裂面，便于牙根和修复体衔接面的处理。

冠延长术[9-10]是通过骨切除、骨修整来降低牙槽嵴高度，使龈缘的位置向根方移动，暴露健康的牙齿结构，延长临床牙冠，恢复生物学宽度。传统冠延长术去骨量较多，需保证修复体边缘至牙槽嵴顶间至少3～5 mm，包括生物学宽度2.04 mm，龈沟0.69 mm，以及2.0 mm的牙本质肩领。而大量去骨后可能引起磨牙区根分叉暴露、冠-根比失调。有学者对此进行了改良，以少量的骨丧失来避免切骨造成的不良后果。最早的改良是Melker等[11]实施的，核心为“根面改形结合少量去骨”，通过折裂牙根面断裂线的“上移”使生物学宽度得以恢复。胡文杰等[3以此为据进行了临床研究，并对长期疗效做了评价，取得较好的临床效果。

那么，当损伤局部创造了好的条件，可以有效控制菌斑，而修复体边缘又设计在平龈的位置，牙周和牙槽骨的情况又会怎样呢？基于这样的想法，本实验在“改良冠延长术[3]”的基础上作了一些调整，着重处理断裂面，一是充分暴露，二是高度磨光。

本组病例采用Widman翻瓣术切除无支持的游离牙龈，去除折裂线之上的牙槽骨，消除了骨下袋，降低了根面牙槽骨高度并进行了根面平整，防止结合上皮再附着于处理过的根面。在折裂线处预备肩台时，在显微镜放大4 倍的条件下精修，使肩台尽量光滑平坦。高度光洁的根面肩台保障了修复体与根面的精密对接，防止悬突形成和粘接剂残留。钴铬合金基底冠是采用CAD/CAM技术加工而成，保障了良好的边缘适合性[12]。之所以可以最小限度去骨，是因为本组纳入病例为双尖牙和磨牙，至少残留有一个正常的牙尖，折裂线的长度小于牙颈部周径的二分之一，残留牙体在桩核的辅助下可以提供足够固位力，所以不必考虑肩领所需要的2 mm高度。1 年后复查证明，患牙牙周探诊、出血指数与对照牙相比差异无统计学意义。

3.2 牙周愈合的设想与验证

本观察因为是保守去骨，仅仅磨除断缘下1.0 mm的根面牙槽骨，冠边缘即与牙根断面对接制作全冠，牙周状况会怎样呢？牙槽骨会不会自动吸收下降恢复生物学宽度呢？

内源性再生理论认为[13-14]，机体内源性细胞在一定条件下可达到组织缺损或损伤区域，参与创伤的修复过程。孟焕新[15]的研究表明翻瓣术后1 周，上皮附着于牙根面，通过半桥粒和基板与牙面结合;术后3～4 周，龈沟内已有上皮衬里，结合上皮已经形成；全厚瓣使骨面暴露，术后1～3 d骨表面会有浅的坏死，随后有破骨细胞性骨吸收，这可导致0.5～1.0 mm的骨吸收。如果是薄龈型骨板较薄，则会有更多的骨吸收。颊舌面的骨为皮质骨，骨板薄而无松质骨支持，因而边缘骨难以修复，最终会有骨丧失。

对本组病例只进行牙体损伤区域的局部牙槽骨处理，非折裂侧并未进行任何处理，可以作为术区的对照。术后1 年CBCT测量发现，牙槽骨下降至少1.0 mm，证明牙槽骨的确有自动下降, 生物学宽度基本恢复。可能与本组病例大多是薄龈生物型有关。

张丽文等[16]认为，“生物学宽度在各个牙位间存在差异且受损时有减小的趋势。对于牙周生物学宽度受累轻微者，不必人为恢复其生物学宽度，牙周自身的保护性防御反应有助于保持患牙牙周的稳定”。此观点与本观察不谋而合。

从表2可以看出，患牙术区牙槽嵴顶至冠缘的平均水平为2.61 mm，龈沟深度略变浅。章立群等[17]认为，“机械损伤或牙周手术都可破坏牙周组织，形成长结合上皮。在菌斑控制较好的情况下，牙龈可以长期保持健康，临床表现为牙龈无炎症，龈沟变浅，探诊有附着获得”。本观察探诊深度变浅也可能是形成了长结合上皮的缘故，与Petersilka[18]的研究结果也相似。

综上，在牙周损伤-修复的过程中，菌斑控制对局部牙周健康起决定性作用。牙周手术的结果在于创造利于患者自身清洁的条件。在准确评估患者依从性和自洁能力的前提下，可以简化传统冠延长术。

本研究样本较小，仅观察前磨牙和磨牙，观察时间较短。需要时间更长、样本量更大的观察。

4 结 论

微创翻瓣切骨术是一种可行的保留残冠的牙周手术。在菌斑控制良好的情况下，损伤牙周可能自愈。