微创切除术与开胸切除术治疗胸腺瘤的临床观察及预后影响

郭建庄 秦 勇

胸腺瘤是胸腺上皮细胞肿瘤，是前纵膈最常见的原发性肿瘤，约占前纵膈肿瘤的40%～60%[1-2]。临床研究表明胸腺瘤与重症肌无力症密切相关，近60%的胸腺瘤患者合并重症肌无力症[3-4]。传统的开胸手术，创伤大、术后并发症多，患者术后恢复缓慢且生活质量差[5]。近年来，由于胸腔镜与摄像技术的发展，在胸外科领域胸腔镜技术被广泛应用，且已成为成熟的胸外科技术；其术中创伤小，有效降低患者手术痛苦，恢复快且疗效显著[6]。因而本文对2003年3月至2016年3月在我院接受传统开胸切除术或微创胸腔镜切除术的78例胸腺瘤作一回顾性研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择自2003年3月至2016年3月期间在我院接受微创切除术或开胸切除术治疗的78例胸腺瘤患者作回顾性研究，术前均行影像学检查，符合胸腺瘤诊断标准[7]。其中男性43例，女性35例，年龄20～63岁，平均年龄(42.37±19.67)岁。病程1～60个月，平均(20.71±6.77)个月，肿瘤直径2.5～6.5 cm，平均直径(4.17±1.93)cm。单纯胸腺瘤56例，合并重症肌无力22例，Ⅰ期48例，Ⅱ期30例。采用微创切除术治疗为观察组(n=42)；采用开胸切除术治疗为对照组(n=36)，两组患者一般资料相比，P>0.05，见表1。

1.2 术前准备

所有患者术前均行胸部CT扫描，确定肿瘤位置及胸部粘连情况，监控患者的身体状况。待患者临床症状稳定且符合手术条件时安排手术。

1.3 手术方法

对照组(开胸切除术)：取平卧位，常规消毒铺巾。全麻下单腔或双腔气管插管，颈内静脉置管，双肺、健侧单肺或间断单肺通气。胸骨正中线取切口，上至胸骨切迹下至剑突水平。正中劈开胸骨，直视下完整切除肿瘤。将标本冷冻保存以备病理检查。

观察组(微创切除术)：取左侧45 卧位，右侧上肢抬高，呈折刀位。全麻双腔气管插管，右侧单肺通气，颈内静脉置管。常规消毒铺巾，右侧腋后线第七肋间取1～1.5 cm切口作观测孔下胸腔镜，腋中线第3、5肋间取1～1.5 cm切口作操作孔。胸腔镜下观察肿瘤的位置、大小、胸内组织器官与肿瘤的位置距离，之后确定手术切除方案。采用电凝分离钩辅助，超声刀切除，完成肿瘤切除。将标本冷冻保存以备病理检查。

1.4 术后治疗

两组患者术后均行放疗辅助治疗，同时给予抗感染治疗。

1.5 观察指标

观察并记录两组患者的术中情况：手术时间、术中出血量；术后恢复：术后住院时间、胸液引流时间、胸液引流量、术后并发症、术后转移及预后恢复：随访12～72个月的存活率。

1.6 数据分析

2 结果

2.1 两组患者术中及术后情况比较

观察组的手术时间、术后住院时间、胸液引流时间均明显短于对照组(P<0.05)；同时观察组的术中出血量和引流量均显著少于对照组(P<0.05),见表2。

2.2 两组患者术后并发症比较

观察组术后出现1例肺部感染，剩余41例均无并发症发生；对照组术后出现2例切口感染，2例肺部感染，且1例肌无力症术后转ICU，见表3。

2.3 两组患者术后转移及随访情况

观察组和对照组随访12～72个月，观察组平均随访(35.41±12.11)个月，复发或转移1例，死亡0例；对照组平均随访(37.28±15.19)个月，复发或转移2例，死亡1例。

表2 两组患者术中及术后情况对比

3 讨论

胸腺瘤是起源于胸腺上皮细胞肿瘤，属于前纵膈恶性肿瘤。根据病理分期分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ；目前手术治疗是治疗胸腺瘤的首选，辅助放疗和化疗[8-9]。但对于晚期(Ⅲ、Ⅳ)手术疗效并不理想。因此对于胸腺瘤应尽早治疗，同时胸腺瘤合并重症肌无力症的几率较大，手术方式的选择，影响患者肌无力症状的缓解恢复[10-11]。胸腔镜手术以其创伤小、恢复快等优点被广泛应用，但有学者人认为胸腔镜切除术适应于肿瘤直径≤5 cm的患者，同时也有研究者提出肿瘤直径不能做为胸腔镜手术的选择依据[12]，所以本研究回顾性分析2003年3月至2016年3月在我院接受传统开胸切除术或微创胸腔镜切除术的78例胸腺瘤的临床疗效。

表3 两组患者术后并发症比较

本研究发现，观察组的手术时间、术后住院时间、胸液引流时间均明显短于对照组(P<0.05)；同时观察组的术中出血量和引流量均显著少于对照组(P<0.05)。提示胸腔镜微创切除术的恢复快，创伤小；较短的手术时间降低患者治疗痛苦。李宏伟等[13]在电视胸腔镜手术治疗胸腺瘤的研究中也得到相同结论。

胸腺瘤合并重症肌无力症加大了手术难度，传统开胸组很有可能损伤合并重症肌无力症患者的膈神经，不利于患者恢复。本研究结果显示，观察组术后出现1例肺部感染，剩余41例均无并发症发生；对照组术后出现2例切口感染，2例肺部感染，且1例肌无力症术后转ICU。提示胸腔镜微创手术对胸腺瘤及合并重症肌无力症的疗效显著，术后并发症发生率低。齐瑞等[14]对比胸腔镜与开胸手术治疗重症肌无力合并胸腺瘤的临床观察结果也支持这一观点。

有学者提出是否采用胸腔镜治疗胸腺瘤的决定性因素，应该为肿瘤的侵袭性。本研究结果显示，随访12～72个月，观察组平均随访(35.41±12.11)个月，复发或转移1例，死亡0例；对照组平均随访(37.28±15.19)个月，复发或转移2例，死亡1例。观察组的远期疗效优于对照组。但对于复发或转移的预防或解决办法，我认为可通过术前活检确认病理之后，设计适合患者的手术方案。

总之，与传统开胸手术相比，胸腔镜微创手术治疗胸腺瘤的疗效显著，创伤小，恢复快，并发症少，生存率高，值得临床推广。