叶天士运用营卫理论治疗妇科病经验浅析

毛佩瑜 林一晗 鲁东红

1 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006 2 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 浙江 杭州 310016

叶桂，字天士，号香岩，清代著名医家。叶氏不仅擅长温病，亦精通内科、妇科、幼科。笔者细读《临证指南医案》《叶氏医案存真》《眉寿堂方案选存》等著作，发现其深谙《内经》营卫之理，继承李东垣、张景岳之说，变通张仲景方药，运用营卫理论施治于多种妇科疾病。笔者就此略谈体会如下。

1 从营卫理论阐病机

《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃……其清者为营，浊者为卫。”[1]《难经·三十二难》言：“心者血，肺者气；血为营，气为卫。相随上下，谓之营卫。”[2]叶天士曰：“肺主气属卫，心主血属营。”[3]可见营卫、气血相互依存，营卫发挥功能实赖气血运行，气血正常运行则需营卫协调。营卫相随、气血和调则五脏安和，邪气难以侵袭，百病不生；营卫失调、气血逆乱则脏腑失和，邪气易于内客，诸症丛生。妇科疾病亦然！

1.1 月经病：月经病的病机是脏腑功能失调，气血不畅，营卫不和，致使冲任受损。营气不足，无以化血，血少则经血乏源，日久则可发为“经水涩少”“经迟”“经闭”等；经行时气随血耗，气血亏虚，营卫失调而出现经行发热、经行头痛、经断前后诸症等经行诸症；“温邪内迫，经水不应期至，淋淋不断”[3]，此为邪气内扰，营卫不和，经血运行失调，发为崩漏之证。经期本血海空虚，若感寒邪，致寒凝胞宫，邪客于冲任经脉，营血不畅，经血凝滞，不通则痛，出现痛经。

1.2 妊娠病：妊娠病其发病机理，可以概括为两个方面：其一，脾胃为气血生化之源，肾主藏精，且主生殖，脾肾亏虚，精血不足，营卫空虚，无以养胎，易致胎漏、胎动不安、胎萎不长、滑胎等。其二，阴血下注冲任以养胎，阳气易浮于上，进而气机逆乱、营卫不和，可现妊娠恶阻、妊娠心烦、妊娠眩晕等。故《临证指南医案》中数则医案明言，素体虚寒，值妊娠期气血精微下注养胎，营卫空虚，阴阳失调，邪气内客，“阳失转旋，浊凝饮结”[3]，可以导致“久咳背冷，冲逆不得卧”腹痛、“半产”等。

1.3 产后病：《临证指南医案》言：“妇人善病，而病由产后者为更多，亦为更剧。”[3]产后病的发病机理主要有两个方面：一是失血过多，亡血失津，气随血脱，虚阳上浮，致使产后郁冒、产后发热等；二是产后多瘀，恶露停滞，加受外感六淫，或有饮食、房劳不慎，气血不和，营卫失畅，络脉不通，可致产后腹痛、产后身痛、恶露不绝等。《金匮要略》言：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难。”《临证指南医案》释：“产后气血大亏，内而七情，外而六气，稍有感触，即足致病。”[3]产后气血大亏，营卫不足，脏腑伤动，百节空虚，易受邪而致病。受风者，则病痉；寒多者，则病郁冒；肠燥者，则病大便难，导致产后诸病。营卫不足，卫气固护失职，腠理汗孔开泄，风寒客舍心肺，则可发“干咳呛逆”“心悸欲呕”等心肺气逆之症。

1.4 妇科杂病：妇科杂病繁多，病因病机殊异。简而言之，无外乎外感六淫、内伤七情作用于机体，导致脏腑、气血、营卫功能失调，衍生出诸多疾病。常见的妇科杂病有不孕症、子宫脱垂、妇人腹痛、癥瘕等。其中妇人腹痛多为感受外邪或素体阴血亏少，气血营卫不和，冲任虚衰，络脉失养，不荣则痛，或冲任阻滞，胞脉失畅，不通则痛。癥瘕多因脏腑不和，气血营卫失畅，胞脉阻滞，若气聚为主，发为瘕；若血结为主，则为癥。《临证指南医案》中记载的“冲任虚，瘕聚，少腹痛”[3]便是明证。

2 从营卫理论立治法

李东垣言：“胃为卫之本，脾乃营之源。”张景岳云：“卫气属阳，乃出于下焦。”叶氏据此认为治疗营卫失和，关键在建中焦与补下焦。调和营卫、中焦之方，桂枝汤类方为首选，桂枝汤类方有当归四逆汤、建中汤类、炙甘草汤等。补益下焦肾元，叶桂自创“通补奇经”说，善用血肉有情之品。临证之时，建中焦与补下焦常相合使用，灵活变通加减桂枝汤类方，并联用补肾助阳、温通奇经之药。常用四种治法如下。

2.1 辛甘理阳，通补升阳：所谓“辛甘理阳”，主以纯辛甘温，为求温散寒邪，主治卫气不足、卫气失和之证，以桂枝去芍药汤为基础方。桂枝汤去祛寒收敛的芍药，毕其功于甘温补虚散寒。所谓“通补升阳”，实分为通补阳维与补督升阳二法。阳维脉为奇经八脉之一，“阳明久虚，脉不固摄”[3]，奇经八脉与阳明胃经密切相关。叶天士认为“参苓阖阳明”[3]，且茯苓能引诸药归奇经，所以常以桂枝汤加茯苓来通补阳维。寒邪久稽，内留督脉，阳气日亏，病势深沉，叶天士创升补督脉之法，认为“鹿茸自督脉以煦提，非比姜、附但走气分之刚暴。驱邪益虚，却在营分”，故用桂枝去芍药加当归鹿角茯苓汤以治之。督脉为阳脉之海，兼阳维为病时有之，临床时常将二法相合使用。《临证指南医案》[3]载“脉数色夺，久嗽经闭，寒从背起，热过无汗”，辨为“阴阳并损，营卫循行失其常度，痹阻气分”，治宜“宣通”，用“鹿角川、桂枝木、当归、茯苓、炙草、姜、枣。另回生丹”。据数则医案分析，笔者认为若辨为卫气失和、胃阳不足、肾阳亏虚、督脉空虚，便可用“辛甘理阳，通补升阳”之法，观其医案，叶天士常用此法治疗月经后期、闭经、产后寒热时作等病。

2.2 辛甘理营，温养血气：《临证指南医案·调经》载：“内损情怀少畅，非偏寒偏热可以攻病……进养营法。归桂枝去姜，加茯苓。”[3]此确提理营法，用辛甘之当归桂枝汤“温养血气，以使条达”，这便是辛甘理营之法的由来。此法主治营气虚寒，络脉闭阻之症，如腹痛、经迟、癥瘕、痨症。至于所用之方，虚寒甚者，常用桂枝汤去芍药加当归、茯苓；虚寒不甚，用内补当归建中汤，二方皆有当归，因其为血中气药，其性“辛温上升”，补养肝血而善通络脉，故用之。例如《未刻本叶天士医案》的产后案：“产后营虚寒侵，身痛形寒。当归桂枝汤去芍加茯苓。”[3]产后气血亏虚，营卫不足，寒邪侵袭，营气失于濡养，卫气失于温煦，阳气不柔，无以养筋，遂有“形寒身痛”之症，方中当归补其产后已失之血，助营气濡养周身经脉，桂枝汤去芍药专以散寒解肌，茯苓助其通阳。再如《临证指南医案·癥瘕》载“产后坚痛，少腹癥，桂心、当归、白芍、茯苓、紫英、小茴、香附”[3]，产后恶露所排不净，留于体内，血脉瘀阻少腹，遂生癥瘕积聚，据“产后多瘀”“产后多虚”之例，不宜过于活血，亦不宜过于滋补，宜用桂心、当归、白芍、茯苓辛甘理营，紫石英、小茴香温通奇经，香附疏肝理气行血。笔者认为，辛甘理阳之法侧重卫阳，辛甘理营之法侧重营阴。营血不足，寒凝脉络，寒轻者，单用辛甘理营之法即可；寒重者，二法合用方能取效。

2.3 甘温建中，补土生金：叶氏云：“心主营，肺主卫，一气既亏，不耐烦劳，易于受邪。”[3]妇人本多思善虑，“凡忧愁思成之内伤不足”，脾胃损伤，土不生金，或因经后、小产或产后，气血不足，阴阳受损，营卫损伤，累及肺金，肺气心阳不足，而生咳嗽、心悸等症，故补土生金恰合病机。叶天士认为需用“甘缓补法”，处方莫贵于黄芪建中汤。《临证指南医案》载[3]：“久嗽背寒，晨汗，右卧咳甚，经事日迟，脉如数而虚，谷减不欲食。”断为“情志郁伤，延成损怯”，言其“非清寒肺药所宜”，用黄芪建中汤去姜以建中生金。再有《眉寿堂方案选存·女科》所载“小产后经月，泄泻腹痛，下血不止，干咳呛逆。乃气血两虚，当以建中法。归芪建中去姜”[3]亦是如此。笔者总结，应用甘温建中、补土生金之法所治妊娠期及产后咳嗽，多为久咳，并多伴脾胃内伤或营卫不和或阴阳俱损，若辨为脾胃不足，累及肺金，便可使用此法此方。

2.4 镇摄潜阳，固摄阴津：产后三禁为禁汗、禁下、禁利小便。妇人产后，本已气血津液大亏，汗下小便皆能亡津液，进而阳随津泄，卫气则无以固摄，津液则亡甚愈多，有成脱证之危。叶天士变通桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤（桂枝救逆汤）以治之，此法名为镇摄潜阳，固摄阴津。其在《叶氏医案存真》中精辟剖析桂枝救逆汤：“此仲景救逆汤法也，龙属阳入肝，蛎属阴入肾。收涩重镇，脏真自固，然二者顽钝呆滞，藉桂枝以入表，附子以入里，蜀漆飞入经络，引其固涩之性，趋走护阳，使人参、甘草以补中阳，姜、枣以和营卫也。”[3]《临证指南医案·产后》载[3]：“新产阴气下泄，阳气上冒。日晡至戌亥……神乱昏谵……想初由汗淋发热。凡外感风邪，邪滞汗解，此热昏乱”，辨为“新产郁冒”，“议从亡阳汗出谵语例，用救逆法。”急用“龙骨、牡蛎、桂枝、小麦、南枣、炙草”（桂枝救逆汤合甘麦大枣汤）温助卫气以固摄阴津，补血养心以敛收浮神，待汗敛病缓，继用“镇固奇脉”“护阳固阴”之方，疾病逐渐向愈。《眉寿堂方案选存·女科》载：“产后汗大出，目瞑神昏，此为郁冒欲脱，大危之象。”[3]拟镇固补虚之法，方用桂枝救逆汤去姜枣，加人参镇摄固脱，另取当归生姜羊肉汤法，用当归、羊肉温补奇经精血。可见，叶天士用此法治产后郁冒、产后大汗目瞑神昏欲脱等产后危证，常用桂枝救逆汤，或合甘麦大枣汤，或合当归生姜羊肉汤。