腰方肌阻滞在剖宫产术后镇痛的效果评估

余高锋 金尚怡 李会仁 汪自欣

1广州市妇女儿童医疗中心麻醉手术中心（广州 510623）；2中山大学附属第三医院岭南医院心血管内科（广州 510530）

剖宫产术后疼痛严重影响产妇的术后生存质量及产后恢复，导致住院费用增加。创伤性小的良好镇痛技术能减轻产妇术后疼痛并带来良好的社会效益。超声引导外周神经阻滞技术在临床麻醉与镇痛方面的应用得到了麻醉医师的广泛认可，并逐渐成为麻醉医师围手术期管理的核心技术之一。2007年BLANCO等［1］首次提出了腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB），即经前路入针，将局麻药物注射至腰方肌的前外侧，称为QL1阻滞（quadratus lumborum typeⅠblock）；在2013年BLANCO［2］又提出了 QLⅡ阻滞（quadrates lumbo⁃rum typeⅡblock），即是经后路进针，将局麻药物注射至腰方肌后侧。由于QLⅡ注药的部位表浅，因此在超声引导下成像更清晰、操作更安全；QLⅡ技术较经典腹横肌平面阻滞应用在剖宫产术后镇痛的效果更为确切［3］。切口局部浸润麻醉也常作为剖宫产术后伤口疼痛的有效镇痛措施之一，因其实施简便，效果确切，对设备依赖性较低，经常为临床麻醉医生所采用。本研究设计前瞻性随机对照研究，设想QLⅡ阻滞较切口局部浸润麻醉应用于剖宫产术后镇痛的效果更佳，持续时间更长，同时为临床应用QLⅡ阻滞提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究已获得本医院伦理委员会批准，患者已签署手术和麻醉知情同意书。患者入选标准：我院2016年10月至2017年10月择期行子宫下段剖宫产术的患者，ASA分级Ⅰ～Ⅱ。患者排除标准：患者拒绝实施神经阻滞技术，BMI＞35 kg/m2，凝血功能障碍，神经病变，局麻药物过敏，穿刺部位感染，严重的肝肾功能障碍，严重的肺功能障碍，长期服用镇痛药物者，精神疾病病史。剔除标准：术中更改手术方式或麻醉方式。根据计算机生成的随机数字表将88位患者随机分成两组（每组44位患者）：QLⅡ阻滞组（QLⅡ组）和伤口局部浸润（local infiltration，LI）麻醉组（LI组）。

研究共纳入我院88位择期行子宫下段剖宫产术患者，两组患者的一般资料的比较（QLⅡ组vs.LI组），差异无统计学意义［年龄：（25±8）岁vs.（26±6）岁，P＞0.05；体质指数：26.5±1.8vs.27.1± 2.2，P＞ 0.05；ASA评级（Ⅰ/Ⅱ）：29/15vs.32/12，P＞ 0.05；手术时间：（50.3±12.5）minvs.（46.5 ±11.3）min，P＞ 0.05）］。

1.2 麻醉方法入室后予常规监测：无创血压，心电图，脉搏血氧饱和度；护士建立18 G静脉通道后，所有患者均在腰硬联合麻醉下完成子宫下段剖宫产术：患者取左侧卧位，选择L3-L4间隙进行硬膜外穿刺，穿刺完成后蛛网膜下腔给予0.5%布比卡因（37.5 mg/5 mL：国药准字H20056441；上海朝晖药业有限公司）重比重液（0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖1 mL）2～3 mL，置入硬膜外导管，麻醉阻滞平面控制在T6左右。

1.3 干预措施QLⅡ阻滞组术后30 min内由麻醉医师行超声引导下双侧QLⅡ阻滞，具体操作参照BLANCO等描述的QLⅡ阻滞技术：操作者选择同一型号的超声仪器（（SonoSite Titan；SonoSite Inc，Bothell，WA，USA）和线性高频（L5⁃L13）探头以及穿刺针19 G×50 mm（B.Braun Melsungen AG，Melsungen，Germany）进行QLⅡ阻滞；患者呈平卧位，超声探头由腋中线开始扫描，由外向内依次寻找腹内、外斜肌、腹横肌的起始点，显像L3横突、腰方肌、背阔肌和腰大肌在同一屏幕内，然后采用平面内技术，穿刺针由外向内进针直至针尖到达腰方肌与背阔肌之间，回抽无血液后在超声直视下将局麻药物注射至腰方肌后侧，同时观察局麻药物在筋膜间扩散情况，如扩散情况不理想及时调整针尖位置，对侧操作同前。局麻药物由护士统一配制，选择每侧0.25%罗哌卡因20 mL（100 mg/10 mL：H20100104；阿斯利康）。切口局部浸润麻醉组则是术毕时（缝皮前）由产科医师行切口局部浸润麻醉，局麻药物选择0.25%罗哌卡因20 mL（100 mg/10 mL：H20100104；阿斯利康）。

1.4 术后镇痛两组患者术后均采用静脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。术后30 min后在外周静脉通道接上术后48 h电子镇痛泵（江苏南通爱朋公司），向患者及家属进行PCA使用方法的宣传教育，并嘱咐术后镇痛3 d内产妇禁止哺乳。镇痛药物方案统一为：舒芬太尼1.0 μg/mL+昂丹司琼16 mg，无背景剂量，PCA剂量为3 mL/次，锁定时间设置为10 min，最大限量为12 mL/h。术后所有患者均给予特耐40 mg/12 h。术后疼痛评估采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）：0（无痛）-10（剧痛）之间标记疼痛程度。

1.5 观察指标术后由非参与麻醉的观察员进行评估和记录数据。本研究的主要指标是术后24 h舒芬太尼消耗量。其他观察指标是：术后24～48 h舒芬太尼消耗量和术后48 h内无效使用PCA按钮追加镇痛药物的次数；局麻药物中毒反应；各个观察时间点分别是：术后6 h（T1），12 h（T2），24 h（T3），48 h（T4）的静息状态和运动状态VAS评分；术后48 h内观察不良反应如恶心，呕吐，皮肤瘙痒，低血压（收缩压＜90 mmHg）和低血氧（SpO2：＜90%）；患者满意度（术后48 h进行）：0（非常满意）-10（非常不满意）之间标记满意程度。

1.6 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。计量资料经过齐性检验，以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料及不能确定分布情况的资料，以中位数（四分位距）表示，两组比较采用Mann WhitneyU检验。计数资料间比较使用卡方检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 舒芬太尼消耗量和无效按压PCA次数术后24 h舒芬太尼消耗量（首要指标）QLⅡ组较LI组明显降低（P＜0.05）；QLⅡ组患者术后24～48 h舒芬太尼消耗量与LI组患者比较也明显减少（P＜0.05）；并且术后48 h内QLⅡ组患者无效按压PCA次数较LI组患者明显减少（P＜0.05）（表1）。

2.2 静息状态及运动状态VAS评分术后48 h内两组患者在不同时间点进行的VAS评分见表2：QLⅡ组患者在术后24、48 h静息和运动状态下的VAS评分均较LI组患者评分低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组术后舒芬太尼消耗量和无效按压PCA次数的比较Tab.1 Comparation of postoperative sufentanil consumption and number of non⁃effective press of PCA between two groups

表2 两组术后静息状态和运动状态VAS评分的比较Tab.2 Comparation of postoperative VAS score under resting state and motion state between two groups

2.3 术后不良反应的发生情况两组间术后不良反应发生的比较（QLⅡ组vs.LI组），差异无统计学意义（恶心：10/44vs.12/44，P＞0.05；呕吐：5/44vs.6/44，P＞ 0.05；瘙痒：2/44vs.3/44，P＞ 0.05；低血压：0/44vs.0/44，P＞ 0.05；低血氧：0/44vs.0/44，P＞0.05）。但是QLⅡ组患者术后满意度较LI组明显增高［中位数（四分位距）比较，QLⅡ组vs.LI组=1（0-4）vs.2（0-5），P＜ 0.05］。

3 讨论

子宫下段剖宫产术后疼痛剧烈，目前推荐采用硬膜外镇痛，静脉自控镇痛，外科切口局部浸润麻醉，外周神经阻滞等多模式镇痛方案管理术后疼痛。前外侧入路腰方肌阻滞QL1，从2013年开始初步应用在剖宫产术麻醉与腹部手术镇痛的研究［2-8］。但是其研究获得的镇痛效果并不一致，可能与研究方法、首要指标和统计方法等方面的差异有关。腰方肌阻滞作为腹横肌平面阻滞的延伸新技术，腹横肌平面阻滞已被多项研究证实可以安全、有效应用在剖宫产术后镇痛，可以减少吗啡消耗量，减轻术后疼痛和补救药物的使用［2-4］。2015年BLANCO等［5］探讨了腰方肌阻滞应用于剖宫产术后镇痛的随机、安慰剂、双盲、对照研究，结果显示腰方肌阻滞可以降低术后24 h吗啡消耗量，获得满意的镇痛效果。本研究中比较了QLⅡ阻滞与传统切口局部浸润麻醉应用于剖宫产术后镇痛的效果，结果显示QLⅡ阻滞可以明显减少患者术后48 h内的舒芬太尼消耗量，降低VAS评分和无效追加PCA次数明显减少，并且获得较高的术后满意度。尤其是术后24～48 h QLⅡ阻滞可以提供更加有效的术后镇痛，还有文献报道比较腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞应用在剖宫产术后镇痛的效果，结果也显示前者在镇痛效果方面优于后者，而且镇痛时间较长（达48 h）［3］。我们的研究结果也提示腰方肌阻滞较切口局部浸润麻醉提供较长时间（术后24～48 h）的镇痛效果。原因考虑为早期（术后12 h以内）硬膜外麻醉效果尚未完全消退，切口局部浸润麻醉在短时间内镇痛效果良好的缘故导致两组间静息、运动状态下VAS评分无明显差异，而腰方肌阻滞可以通过局麻药物扩散至腹壁层或椎旁间隙发挥较长时间的镇痛效果。本研究方法选择QLⅡ技术是将局麻药物注射至腰方肌后侧，文献中使用MRI显示了局麻药物的扩散，结果提示QLⅡ的局麻药物可能沿胸腰筋膜扩散，药物扩散至腰椎旁间隙程度更好，并且QLⅡ获得感觉阻滞平面较广泛（T7⁃T12）［8-9］。由于QLⅡ注药部位表浅，超声成像更清晰、操作更简便、更安全，而且腰方肌前方是腰大肌，穿刺过程中可能将会避免误伤腹腔内器官，尤其是肾脏［8］。本研究超声引导双侧QLⅡ阻滞时使用罗哌卡因总量（100 mg）较切口浸润麻醉使用量高（50 mg），但是两组均无发生局麻药物中毒，文献报道腰方肌阻滞使用罗哌卡因150 mg时血药浓度均未达到中毒浓度。因此对于成年人术后进行双侧QLⅡ阻滞时罗哌卡因使用量＜150 mg是安全的［10］。两组患者术后并发症发生率均较低，两组间无统计学差异，与传统方法的安全性和有效性相似［10-12］。因此，腰方肌阻滞应用在临床麻醉与镇痛的前景广阔。

本研究的局限性是腰方肌阻滞的作用机制有待进一步证实局麻药物究竟是通过腹壁层或椎旁间隙发挥作用。本研究中主要关注的是术后镇痛的效果，未记录术后感觉阻滞平面，不能明确腰方肌阻滞的术后感觉平面的变化。而且本研究样本量尚少，腰方肌阻滞安全性和有效性有待进一步大样本研究的证实。

本研究显示两种方法均可以为子宫下段剖宫产术提供更加有效的术后镇痛，但是超声引导双侧QLⅡ阻滞较切口局部浸润麻醉更加有效地减少术后舒芬太尼的消耗量，尤其是术后24～48 h的镇痛效果更佳，并且获得较高术后满意度。